Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 23.05.2023 N 414

          Департамент охоты и рыболовства Самарской области

Протокол серия 63 N _____
об административном правонарушении

от "__" _________ 20__ г.              _____________________________

                                       (место составления протокола)

Я, ____________________________________________________ департамента

         (должность лица, составившего протокол)

охоты и рыболовства Самарской области _____________________________,

                                            (фамилия, инициалы)

на основании статей 28.2, 28.3 Кодекса   Российской   Федерации   об

административных    правонарушениях   (далее - КоАП   РФ)   составил

настоящий протокол в отношении гражданина/должностного лица  (нужное

подчеркнуть).

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

Место работы (службы, учебы) _______________________________________

должность _________________________ средний заработок ______________

Охотничий билет ____________________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, когда)

____________________________________________________________________

Гражданин/должностное лицо "__" ______ 20__ г. в ____ час. ____ мин.

                            (дата совершения)   (время совершения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (место, время, событие административного правонарушения)

нарушив ____________________________________________________________

 (абзац, подпункт, пункт, часть, статья нормативного правового акта)

___________________________________________________________________,

тем самым совершив административное правонарушение,  предусмотренное

частью __________ статьи ________ КоАП РФ.

Обнаружены орудия и предметы административного правонарушения:

гос. номер и марка транспортного средства: ________________________,

оружие системы _______ калибр ______ номер ______ разрешение N ____,

выдано _____________, срок действия разрешения до _________________,

        (кем, когда)                              (день, месяц, год)

боеприпасы _________________, продукция незаконной охоты __________.

           (тип, количество)

Было ли оказано сопротивление, допущены угрозы, оскорбление, в   чем

эти действия выразились ____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Факт совершения правонарушения   подтверждают   свидетели,   которым

разъяснены права, обязанности и   ответственность,   предусмотренные

статьями 17.9, 25.6 КоАП РФ:

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

Подпись ______________________________

2. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

Подпись ______________________________

Проводилась фотосъемка/видеосъемка (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                   (марка и номер устройства)

Права, предусмотренные статьей 25.1 КоАП РФ и статьей 51 Конституции

Российской Федерации, мне разъяснены и понятны _____________________

                                          (подпись лица, в отношении

                                        которого составлен протокол)

Объяснение лица, в отношении которого составлен протокол  (законного

представителя) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

О рассмотрении дела об  административном   правонарушении,   которое

состоится в департаменте охоты и рыболовства Самарской  области   по

адресу: ____________________________________________________________

в __ час. __ мин. "__" _____ 20__ г., извещен (а) __________________

                                                   (подпись лица,

                                                в отношении которого

                                                 составлен протокол)

Подпись лица, составившего протокол ________________________________

С протоколом ознакомлен (а), копию протокола получил (а) ___________

                                                   (подпись лица,

                                                в отношении которого

                                                 составлен протокол)