Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 23.05.2023 N 17-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензии) в отношении лицензии

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

предоставленной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата в соответствии с лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") ¹:

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий;

изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение ее наименования),

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата: ___________________________

(сведения указываются

в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: ______________________

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ³:

_______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________

_______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесенных в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________

______________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа, код причины постановки на учет (КПП)

______________________________________________________________

и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала лицензиата: _____________________________________

_____________________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата: ____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа,

__________________________________________________________________

код причины постановки на учет (КПП) и дата постановки лицензиата

на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5