Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 23.05.2023 N 17-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензии) в отношении лицензии

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

предоставленной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата в соответствии с лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") ¹:

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий;

изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение ее наименования),

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата: ___________________________

(сведения указываются

в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: ______________________

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ³:

_______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________

_______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесенных в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________

______________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа, код причины постановки на учет (КПП)

______________________________________________________________

и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала лицензиата: _____________________________________

_____________________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата: ____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа,

__________________________________________________________________

код причины постановки на учет (КПП) и дата постановки лицензиата

на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять по адресу электронной почты следующую информацию (заполняется при необходимости):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _____________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ____________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы лицензиата: _____________________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20_____ года.

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

------------------------------

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для внесения изменений в реестр лицензий.

2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования.

3 Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).

4 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).

------------------------------