Приложение 4

Приложение 4
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 23.05.2023 N 17-нп)

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензии) в отношении лицензии __________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

предоставленной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата

__________________________________________________________________

в соответствии с действующей лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") ¹:

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ,

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное обучение;

дополнительное образование по подвиду "Дополнительное образование детей и взрослых".

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата: _____

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: _________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес места жительства лицензиата: _____________________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ²: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ³ документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесенных в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ___________________________________________________________

(указываются реквизиты ³ документа и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

При принятии департаментом образования Ярославской области