Приложение N 5. Список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Красноселькупского
района на проведение
аварийно-восстановительных и иных
мероприятий, связанных с
предупреждением и ликвидацией
последствий стихийных бедствий и
других чрезвычайных ситуаций

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Красноселькупского района

                                   _______________ ______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

                                       МП

                                   "___" _______________ г.

                                 СПИСОК

                   граждан, пострадавших в результате

_________________________________________________________________________,

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

__________________________________________________________________________

            на получение единовременной материальной помощи

					(руб.)
N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, адрес)	Оказанная помощь
			из местного бюджета	страховые возмещения	требуемая помощь из резервного фонда
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации, которой выделены бюджетные ассигнования резервного фонда _____________________ подпись, Ф.И.О., дата

Начальник отдела по делам ГО и ЧС Администрации Красноселькупского района _________________________ подпись, Ф.И.О., дата

Руководитель паспортно-визовой службы Красноселькупского района (сельского поселения) мп _____________________ подпись, Ф.И.О., дата