Приложение 1. Заявление о временном назначении опекуном (попечителем)

Приложение 1
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 23 мая 2023 г. N 279

                         Главе ______________________________________

                                  (наименование городского округа,

                         муниципального округа, муниципального района)

                         _____________________________________________

                         от _________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                         _____________________________________________

                         проживающего по

                         адресу: _____________________________________

                                            (почтовый адрес)

                         Телефон _____________________________________

                         Паспорт:

                         Серия _______________, номер ________________

                         выдан _______________________________________

                         _____________________________________________

                         дата выдачи _________________________________

                              Заявление

             о временном назначении опекуном (попечителем)

Я, __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий

Гражданство _______________________ личность: _______________________

_____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место

жительства __________________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место

пребывания __________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________,

прошу передать мне под временную опеку

(попечительство) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка,

                      число, месяц, год рождения)

сроком на __________________________________________________________.