Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Я, ______________________________________________________________________

                (ФИО родителя (законного представителя),

_________________________________________________________________________

паспортные данные (реквизиты документа, подтверждающего

представительство)

_________________________________________________________________________

как родитель (законный представитель), __________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места  в

дошкольной образовательной организации

_________________________________________________________________________

наименование муниципальной дошкольной образовательной организации

а также направить на обучение с

_________________________________________________________________________

                       (желаемая дата обучения)

в муниципальную дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

с предоставлением возможности обучения

_________________________________________________________________________

(информация о выборе языка образования, родного языка из числа языков

    народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                           как родного языка)

Информация о направленности дошкольной группы

_________________________________________________________________________

Информация о необходимом режиме пребывания ребенка

_________________________________________________________________________

Информация  о  потребности  в  обучении  ребенка    по     адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии) __________________________________________________

     (реквизиты заключения психолого-медико-педагогической

                            комиссии (при наличии))

ФИО ребёнка _____________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка:

серия, номер ________________________ дата выдачи _______________________

_________________________________________________________________________

Место государственной регистрации свидетельства _________________________

_________________________________________________________________________

Номер акта записи _______________________________________________________

Место рождения ребенка _________________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________________________________

             (адрес места пребывания, места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

При    отсутствии   мест  для  приема  в     указанной    образовательной

организации    прошу    направить  на  обучение  в  следующие  по  списку

образовательные организации (указываются в порядке приоритета):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  связи  с  положенными мне специальными мерами поддержки    (право   на

внеочередное  или  первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу

во  внеочередном  (первоочередном)  порядке.  Соответствующие  документы,

подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации ___________________________________________

 (наименование образовательной организации из указанной в приоритете)

обучается брат (сестра) _________________________________________________

          (ФИО ребенка, в отношении которого подается заявление)

_________________________________________________________________________

ФИО  братьев и (или) сестер ребенка (при наличии у ребенка    братьев   и

(или)  сестер,  проживающих  в  одной  с  ним семье и имеющих общее с ним

место    жительства,    обучающихся    в   муниципальной  образовательной

организации,  выбранной  родителем  (законным  представителем) для приема

ребенка, его родители (законные представители)

Приложение:.

документы, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: ____________________________________________________________

по почтовому адресу: ____________________________________________________

по адресу электронной почты: ____________________________________________

через МФЦ: ______________________________________________________________

Даю  согласие  на  обработку  с использованием    средств   автоматизации

или    без  использования  таких  средств,  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    представляемого  мной  ребенка:  фамилия,  имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

национальная  принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая  информация

(ненужное    вычеркнуть),   для  получения  муниципальной  услуги  "Прием

заявлений,  постановка  на  учет  и  зачисление  детей  в образовательные

учреждения,  реализующие  основную  образовательную программу дошкольного

образования (детские сады) Рузаевского муниципального района".

Обработка  моих  персональных данных, а также   данных    представляемого

мной    ребенка  включает  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" _____________ 20___ г. _____________________________

           дата                       подпись