Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Кому: _____________________________________

                             ___________________________________________

                                     (наименование органа исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации

                                     или органа местного самоуправления)

                             от кого: __________________________________

                             ___________________________________________

                                              (полное наименование, ИНН,

                                                 ОГРН юридического лица)

                             ___________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                                         почтовый адрес)

                             ___________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии),

                             данные документа, удостоверяющего личность,

                                   контактный телефон, адрес электронной

                                             почты уполномоченного лица)

                             ___________________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу ________________________________

____________________________________ в отношении помещения, находящегося

в собственности ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(для  физических  лиц/индивидуальных  предпринимателей:  ФИО,  документ,

удостоверяющий личность: вид  документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для

индивидуальных   предпринимателей),   для    юридических   лиц:   полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу: ____

_____________________________ (город, улица, проспект, проезд, переулок,

шоссе)

__________________________________, ____________________________________

                    (N дома, N корпуса, строения)

________________________________________________________________________

(N  квартиры, (текущее   назначение   помещения (общая   площадь,  жилая

помещения)  (жилое/нежилое)  площадь)  из (жилого/нежилого) помещения  в

(нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Подпись _______________________

         (расшифровка подписи)

Дата __________________________