Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.05.2023 N 187

           Министерство здравоохранения Алтайского края

        656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а

              тел. (385) 627766, факс (385) 628098

                   e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению от "__" ________ 202_ г. N ____

Основание создания Комиссии: приказ   Министерства   здравоохранения

Алтайского края от 30.07.2019   N 199   "О   Комиссии   Министерства

здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов   для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии;

заместитель    министра   Насонов С.В.,   заместитель   председателя

Комиссии;

врач-терапевт КГБУЗ "Краевая клиническая  больница"   Лопазова М.О.,

секретарь Комиссии;

начальник отдела планирования объемов и стандартизации   медицинской

помощи Абраменко Л.В.;

заместитель начальника отдела планирования объемов и  стандартизации

медицинской помощи Фомкина Ю.Ю.;

врач-терапевт КГБУЗ "Краевая клиническая больница" Коврига В.И.;

главные   внештатные   специалисты    Министерства   здравоохранения

Алтайского края.

Данные больного  в   соответствии   с   документом,   удостоверяющим

личность:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ____________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________

Группа _____________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

код вида ВМП: ______________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на   оказание   высокотехнологичной

медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование   медицинской   организации,   участвующей  в  оказании

высокотехнологичной медицинской   помощи,   в  счет плановых объемов

высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации комиссии: _____________________________________________

по дальнейшему наблюдению и  (или)   лечению   пациента   в   случае

отсутствия у пациента показаний  для   направления   в   медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

о необходимости проведения дополнительного обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием необходимого  объема   обследования,   диагноза,   кода

диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в   которую

направляется пациент для обследования).

Председатель Комиссии	Н.И. Белоцкая
	С.В. Насонов
Члены Комиссии:	Л.В. Абраменко
	Ю.Ю. Фомкина
	М.О. Лопазова
	В.И. Коврига
	(ФИО главного внештатного специалиста соответствующего профиля)