Приложение 6

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.05.2023 N 187

           Министерство здравоохранения Алтайского края

        656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а

              тел. (385) 627766, факс (385) 628098

                   e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению от "__" ________ 202__ г. N ___

Основание создания Комиссии: приказ   Министерства   здравоохранения

Алтайского края от 30.07.2019   N 199   "О   Комиссии   Министерства

здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов   для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии;

заместитель    министра   Насонов С.В.,   заместитель   председателя

Комиссии;

врач-педиатр КГБУЗ "Краевой центр охраны материнства   и   детства",

Толмачева Е.Е. секретарь Комиссии;

начальник отдела организации медицинской помощи детскому населению и

родовспоможению Федченко М.Л.;

главный специалист отдела организации медицинской  помощи   детскому

населению и родовспоможению Министерства здравоохранения  Алтайского

края Кротова М.В.;

главные    внештатные   специалисты   Министерства   здравоохранения

Алтайского края.

Данные больного  в   соответствии   с   документом,   удостоверяющим

личность:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ____________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________

Группа _____________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

код вида ВМП: ______________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на   оказание   высокотехнологичной

медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование медицинской   организации,   участвующей   в   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, в  счет   плановых   объемов

высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии: _____________________________________________

по дальнейшему наблюдению  и (или)   лечению   пациента   в   случае

отсутствия у пациента показаний  для   направления   в   медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

о необходимости проведения дополнительного обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием необходимого  объема   обследования,   диагноза,   кода

диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в   которую

направляется пациент для обследования).

Председатель Комиссии	Н.И. Белоцкая
	С.В. Насонов
Члены Комиссии:	М.Л. Федченко
	М.В. Кротова
	Е.Е. Толмачева
	(ФИО главного внештатного специалиста соответствующего профиля)