Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 23 мая 2023 г. N 331

"Приложение
к Положению о предоставлении
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Форма

Заявление
о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

1. Сведения о заявителе
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения (дд.мм.гггг):
СНИЛС:
Гражданство:
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты):
Семейное положение (в браке никогда не состоял(а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова):
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись):
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, Ф.И.О. и дата рождения умершего лица):
Адрес постоянной регистрации:
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
Адрес, по которому планируется получать выплату:
Наличие доходов у заявителя:
Причина низкого дохода:
Вы проживаете один?
Сведения об имуществе:
Кем являются члены семьи по отношению к вам?
Менял(а) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи	ДА/НЕТ
2. Сведения о супруге заявителя
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения (дд.мм.гггг):
СНИЛС:
Гражданство:
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты):
Адрес постоянной регистрации:
Контактный телефон:
Наличие доходов у супруга(и):
Сведения об имуществе:
3. Сведения о детях
Основные сведения
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения (дд.мм.гггг):
СНИЛС:
Место рождения:
Реквизиты свидетельства актовой записи о рождении:
Где зарегистрировано рождение ребенка?
Сведения об имуществе:
У ребенка есть доходы?
Основные сведения
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения (дд.мм.гггг):
СНИЛС:
Место рождения:
Реквизиты свидетельства актовой записи о рождении:
Где зарегистрировано рождение ребенка?
Сведения об имуществе:
У ребенка есть доходы?
Основные сведения
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения (дд.мм.гггг):
СНИЛС:
Место рождения:
Реквизиты свидетельства актовой записи о рождении:
Где зарегистрировано рождение ребенка?
Сведения об имуществе:
У ребенка есть доходы?

4. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за три последних календарных месяца с "___" _______ 20__ года по "___" _________ 20__ года я/моя семья имел(а) следующий доход:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Полученные алименты
7	Другие доходы
	Итого

5. Сведения для перечисления денежных средств

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Кор/счет банка
Номер счета получателя
Получатель пособия

6. Настоящим заявлением подтверждаю (делается отметка в соответствующем квадрате):

		6.1. Достоверность представленных мной и членами моей семьи сведений подтверждаю.
		Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а) ________________________. (подпись заявителя)
		6.2. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
		"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в Уполномоченном органе Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________________. (подпись заявителя)
		6.3. Даю согласие на проведение комиссионного обследования материально-бытовых
		условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью установления обстоятельств трудной жизненной ситуации и определения перечня мероприятий, направленных на их устранение _________________________________. (подпись заявителя)

7. Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта и на обработку персональных данных в соответствии с пунктом 6.2 настоящего заявления:

______________________ (дата) ______________________ (дата) ______________________ (дата)

______________________________________ (Ф.И.О., подпись члена семьи) ______________________________________ (Ф.И.О., подпись члена семьи) ______________________________________ (Ф.И.О., подпись члена семьи)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________.

"____" _____________ _____ года (дата)

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы

_________________________________ (дата приема и регистрационный номер заявления)

______________________ (подпись)

______________________________________ (фамилия, инициалы должностного лица)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации _____________________.".