Приложение N 4. Жалоба на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги, Администрацией Нижнеомского муниципального района Омской области, на действия (бездействие)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на условно
разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства, предоставление
разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

                                _________________________________________

                               (Главе администрации муниципального района

                                              Омской области)

                               от________________________________________

                                   (полное (сокращенное) наименование и

                                       организационно-правовая форма

                                юридического лица, адрес места нахождения

                                       юридического лица, Ф.И.О.

                                     физического лица, почтовый адрес

                                             физического лица)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Сведения о заявителе:

                           ИНН (для юридического лица),

                           ОГРН (для юридического лица),

                           место жительства (для физического лица)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон, адрес электронной почты

                                 ЖАЛОБА

       на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления

    муниципальной услуги, Администрацией Нижнеомского муниципального

             района Омской области, на действия (бездействие)

_________________________________________________________________________

        (заместителя Уполномоченного органа, начальника отдела,

              должностного лица, муниципального служащего)

     Краткое изложение обжалуемых решений,  принятых  (осуществляемых)  в

ходе   предоставления  муниципальной   услуги,   действий   (бездействия)

заместителя Уполномоченного органа, начальника отдела, должностного лица,

муниципального  служащего,  обстоятельств,  повлекших  нарушение  прав  и

законных интересов заявителя, иных сведений, которые   заявитель  считает

необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

                                        "___"_________________ 20_____ г.

                                __________________/______________________

                                        (подпись)(инициалы, фамилия)