Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
УТВЕРЖДЕН
распоряжением Департамента
внутренней политики города Севастополя
от 23.05.2023 г. N 25-Р/ОД

           Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________

________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________,

паспорт серии _____, номер _______, выдан "____" _____ _____ года

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в

своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

Департамента внутренней политики города Севастополя,

зарегистрированного по адресу: г. Севастополь, проспект

Октябрьской революции, д. 8, на обработку (любое действие

(операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной

форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных

(любая информация, относящаяся к прямо или косвенно

определенному или определяемому физическому лицу (субъекту

персональных данных)), следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- число, месяц, год, место рождения;

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту

пребывания), адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона или сведения о других способах

связи;

- адрес персонального сайта физического лица или сайта проекта;

- реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер расчетного счета в банке и его платежные реквизиты;

- фотографии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с

целью участия в конкурсе проектов по развитию территорий города

Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность

территориальное общественное самоуправление.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных

данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего

законодательства, при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется

лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке

персональных данных. Настоящее согласие дано мною на период

проведения конкурса и 3 года после его окончания. Мне

разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

"___"______ 20___ г. _____________/____________________________/

                      (подпись)        (расшифровка подписи)

"___"______ 20___ г. _____________/____________________________/