Приложение N 6. Заявка для территориального общественного самоуправления, являющегося юридическим лицом, на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

Приложение N 6
УТВЕРЖДЕН
распоряжением Департамента
внутренней политики города Севастополя
от 23.05.2023 г. N 25-Р/ОД

Заявка
для территориального общественного самоуправления, являющегося юридическим лицом, на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

ТОС "______________________________________________________________________________" (наименование ТОС)
Численность жителей ТОС
Проект
(наименование проекта)
Проект направлен на решение вопроса:
(указать вопрос местного значения, на решение которого направлен проект)
Полное наименование юридического лица
Юридический адрес
Почтовый адрес
Контактные телефоны
Сайт в сети Интернет (при наличии)
Адрес электронной почты
Сведения об исполнителях проекта
ИНН юридического лица
КПП юридического лица
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
Платежные реквизиты: корр. счет БИК ИНН
Юридический адрес банка:
Информация о проекте
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта (указывается период с какого месяца начнется реализация проекта, и каким месяцем закончится)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, в том числе:
Размер гранта на реализацию проекта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Настоящим подтверждаю:

- отсутствие с моей стороны просроченной задолженности по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами города Севастополя, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Севастополя;

- что не нахожусь в процессе банкротства.

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о претенденте на участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме субсидий территориальным общественным самоуправлениям по результатам проведения конкурса проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление, в соответствии с Порядком предоставления грантов в форме субсидий территориальным общественным самоуправлениям по результатам проведения конкурса проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление, утвержденным постановлением Правительства Севастополя от 05.05.2023 N 228-ПП, о подаваемых конкурсных материалах, иной информации о соискателе гранта, связанной с конкурсом. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва.

С правилами проведения конкурса проектов территориального общественного самоуправления города Севастополя, порядком проведения конкурса и условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

"___"________ 20___ г.     _______________  _______________________

                              (Подпись)            (Ф.И.О.)