Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Тамбовской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении
Тамбовской области, педагогических работников
муниципальных и частных организаций,
осуществляющих образовательную деятельность"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                 Куда

                                 ________________________________________

                                 (наименование органа, уполномоченного на

                                   предоставление государственной услуги)

                                 От _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                при наличии))

                                 ________________________________________

                                 (номер телефона, адрес электронной почты

                                 ________________________________________

                                            адрес регистрации)

                               Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

   работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность

  и находящихся в ведении Тамбовской области, педагогических работников

   муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную

                              деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги	- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ); - дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе