Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 23.05.2023 г. N 467

                Министерство социальной защиты населения

                            Амурской области

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

   о предоставлении социальной выплаты на приобретение автотранспорта    

                     или сельскохозяйственной техники                     

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________    Документ, удостоверяющий

              (число, месяц, год)    личность                 ___________

                                                           (наименование)

Серия ________ номер ________ кем и когда выдан документ ________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                  (почтовый индекс)            (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс)         (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                       Сведения о членах моей семьи                      

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

     Прошу предоставить социальную выплату на приобретение

_________________________________________________________________________

             (автотранспорта, сельскохозяйственной техники)

     С заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  согласие  на обработку и передачу указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

     Я    предупрежден  о  том,  что  расходы,  связанные  с  оформлением

транспортного   средства  (сельскохозяйственной  техники),  в  том  числе

государственная    пошлина    за    регистрацию   транспортного  средства

(сельскохозяйственной     техники),    оформление    страхового    полиса

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств, осуществляю за собственный счет.

     Я       предупрежден    о    том,    что    транспортное    средство

(сельскохозяйственная  техника), приобретенное за счет средств социальной

выплаты  на приобретение автотранспорта или сельскохозяйственной техники,

не  подлежит  отчуждению  в течение 2 лет со дня получения мною указанной

социальной выплаты.

_________________                                     ___________________

      (дата)                                          (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ______________________ принял __________________________

                 (регистрационный номер          (дата приема заявления)

                        заявления)

_____________________                               _____________________

(подпись специалиста)                               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                          

Я предупрежден  о  том,   что   расходы,

связанные  с  оформлением  транспортного

средства (сельскохозяйственной техники),

в том числе государственная  пошлина  за

регистрацию    транспортного    средства

(сельскохозяйственной          техники),

оформление       страхового       полиса

обязательного   страхования  гражданской

ответственности владельцев  транспортных

средств, осуществляю за собственный счет            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Я предупрежден о том,  что  транспортное

средство (сельскохозяйственная техника),

приобретенное за счет средств социальной

выплаты на  приобретение  автотранспорта

или     сельскохозяйственной    техники,

не подлежит отчуждению в  течение  2 лет

со    дня получения    мною    указанной

социальной выплаты.                                 _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление    и    документы   гражданина

(гражданки) на предоставление социальной

выплаты на  приобретение  автотранспорта

или сельскохозяйственной техники                    _____________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

принял _______________________________________________ ____________________

       (дата приема и регистрационный номер заявления) (Ф.И.О. специалиста)