Приложение 1. Заявление о предоставлении оплаты (компенсации) стоимости газификации

Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной поддержки
отдельным категориям
граждан на газификацию
жилого помещения

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_______________________________________,

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление
о предоставлении оплаты (компенсации) стоимости газификации

В соответствии с Законом Липецкой области от 25.02.2022 года N 65-ОЗ "О предоставлении государственной поддержки отдельным категориям граждан на газификацию жилого помещения" я, _________________________________________, прошу предоставить мне как ________________________________________________

(Указывается одна из следующих категорий: малоимущий, многодетная семья, ветеран ВОВ, ВБД, член семьи погибшего (умершего) ветерана ВОВ, ВБД, труженик тыла, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", "Житель осажденного Севастополя", участник СВО, член семьи участника СВО)

	компенсацию части расходов на оплату стоимости газификации
	оплату части стоимости газификации принадлежащего мне на праве собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________

1. Сообщаю сведения о составе семьи ¹:

Фамилия, имя, отчество	Степень 2 родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	СНИЛС
1.	заявитель
	супруг(а)

------------------------------

1 Состав семьи указывается только в отношении одиноко проживающих граждан и граждан в семьях, которые по независящим от них причинам имеют среднедушевой доход, размер которого не превышает двукратную величину прожиточного минимума в Липецкой области в расчете на душу населения, установленную Правительством Липецкой области.

2 Указывается одна из следующих категорий: заявитель, супруг (супруга), дети, родители, усыновители, усыновленные, братья, сестры, пасынки, падчерицы.

------------------------------

2. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи:

2.1. Доход от основной деятельности (трудовая деятельность (учеба), индивидуальное предпринимательство, пенсионное обеспечение).

Ф.И.О.	Должность (статус)	Наименование организации (учебного заведения)/адрес

2.2. Доход от иной деятельности.

Ф.И.О.

Вид дохода *

Доход за 12 месяцев (сумма, руб.) **

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

___ 20__ г.

------------------------------

* Указываются виды доходов:

- от продажи или сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;

- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму полученных денежных средств);

- в результате деятельности крестьянского хозяйства, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстративных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) (указать сумму полученных денежных средств);

- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму полученных денежных средств, место работы родителя, уплачивающего алименты);

- денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного, а также предоставляемых приемной семье на содержание каждого ребенка;

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;

- проценты по банковским вкладам;

- стипендии, выплачиваемые обучающимся;

- иные доходы (указать какие).

Подтверждаю, что указанные в заявлении сведения (в том числе сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи) достоверны и представлены в полном объеме.

** Указывается ежемесячный доход за 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем заключения договора о подключении.

------------------------------

Прошу перечислить денежные средства (нужное отметить V):

на лицевой счет N

открытый в кредитной организации __________________________________________

в отделение почтовой связи ____________________________________________

на лицевой счет организации в соответствии с условиями договора.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ________

через многофункциональный центр: ___________________________________

С условиями предоставления оплаты стоимости газификации ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленном мною заявлении персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь законным представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг необходимую для предоставления оплаты стоимости газификации.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработки персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. Подпись специалиста _______

_____________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.

Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.

место для печати