Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Уварово
Тамбовской области
от 12.05.2023 N 485

                                                                    Форма

                              Расписка

                       в получении документов

_________________________________________________________________________

      (наименование администрации муниципального образования либо

                      многофункционального центра)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.

                      (последнее - при наличии)

приняты от

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя ______________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя заявителя________________,

действующего на основании_______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"__"_______________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, подпись - если заявление

    подано лично в Администрацию либо через многофункциональный центр)

"__"_______________ 20__ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                  (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста,

                                   принявшего документы)

"__"_______________ 20__ г.

Время: _______ ч. _________ мин.