Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               __________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О. должностного

                                           лица органа местного

                               __________________________________________

                                  самоуправления муниципального района

                               __________________________________________

                                  Астраханской области, уполномоченного

                                  принимать заявления о предоставлении

                                                субсидии)

                               от _______________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН и

                                         Ф.И.О., руководителя

                               __________________________________________

                                    (лица, которое вправе действовать

                                          от имени юридического

                               __________________________________________

                               лица без доверенности) - для заявителя -

                                      юридического лица или Ф.И.О,

                               __________________________________________

                                 ИНН, ОГРНИП (при наличии) - заявителя

                               __________________________________________

                                              физического лица)

                               __________________________________________

                               адрес: ___________________________________

                              (юридический адрес (адрес места нахождения)

                               __________________________________________

                                   и почтовый адрес - для заявителя

                                         юридического лица,

                               __________________________________________

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                         и почтовый адрес -

                               __________________________________________

                                   для заявителя физического лица)

                               __________________________________________

                                (при несовпадении указываются оба адреса)

                                паспорт (заявителя - физического лица или

                                руководителя заявителя - юридического

                                                  лица):

                               серия ___________________ N ______________

                               выдан ____________________________________

                                                  (кем)

                               __________________________________________

                                                 (когда)

                               контактный телефон: ______________________

                               адрес электронной почты

                               (при наличии): ___________________________

                   Заявление о предоставлении субсидии

      Прошу предоставить ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование - заявителя юридического лица или Ф.И.О. заявителя

                            физического лица)

 (далее - заявитель) субсидию ___________________________________________

                            (наименование субсидии)

 ________________________________________________________________________

 в целях возмещения части затрат по направлению _________________________

 ____________________________________________________ (далее - субсидия).

      Подтверждаю, что:

      - заявитель осведомлен о том, что:

 получатели   субсидии    определяются    по   результатам     проведения

 ________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

 (далее - орган местного самоуправления, муниципальный район Астраханской

 области) отбора получателей субсидий способом запроса предложений (далее

 - отбор);

      требования  к  участникам  отбора,  подаваемым  им   заявкам, сроки

 проведения отбора и сроки подачи заявок,  а  также  иная   информация об

 отборе содержится в объявлении о проведении отбора, размещенном  органом

 местного самоуправления на едином портале бюджетной  системы  Российской

 Федерации и  на  официальном  сайте  органа  местного   самоуправления в

 информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - объявление);

      требования   и   условия   предоставления   субсидии    установлены

 муниципальным   правовым   актом   органа    местного    самоуправления,

 регулирующим предоставление субсидии  (далее  -  муниципальный  правовой

 акт);

      - заявитель ознакомился  с  объявлением  и  муниципальным  правовым

 актом, готов принять участие в отборе;

      - заявитель соответствует:

      категории лиц, которым согласно муниципальному правовому акту может

 быть предоставлена субсидия;

      требованиям,  которым  должен   соответствовать   участник   отбора

 согласно муниципальному правовому акту и объявлению;

      -  заявитель  согласен   с   условиями   предоставления   субсидии,

 установленными муниципальным правовым актом на  дату  подачи  настоящего

 заявления, в случае признания его победителем  отбора  и  предоставления

 субсидии обязуется соблюдать указанные условия, в том числе:

      согласен на осуществление органом местного самоуправления  проверок

 соблюдения им порядка и условий предоставления субсидии, в том  числе  в

 части достижения результатов предоставления субсидии, проверок  органами

 государственного (муниципального) финансового контроля в соответствии со

 статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

      обязуется обеспечить достижение значений результатов предоставления

 субсидии, установленных при ее предоставлении.

      В целях участия в отборе и получения субсидии  заявитель  сообщает,

 что на дату, не более чем за 30 календарных дней до дня подачи заявки:

      - является сельскохозяйственным товаропроизводителем в соответствии

 со статьей 3 Федерального закона  от  29.12.2006  N 264-ФЗ  "О  развитии

 сельского хозяйства", осуществляющим  свою  деятельность  на  территории

 Астраханской области;

      - __________ включенным в единый реестр субъектов малого и среднего

   (является / не является)

 предпринимательства, отвечающим критериям отнесения к  субъектам  малого

 предпринимательства в соответствии с Федеральным законом  от  24.07.2007

 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в  Российской

 Федерации";

      - не является иностранными юридическим лицом, в  том  числе  местом

 регистрации которого является государство или территория,  включенные  в

 утвержденный  Министерством  финансов  Российской   Федерации   перечень

 государств и территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

 владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании),  а

 также российским юридическим лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

 которого  доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

 офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

      - _______________ получателем субсидии по одним и тем же основаниям

      (является /не является)

 (на возмещение одних и тех же затрат) в соответствии   с   муниципальным

 правом актом;

      - _______________ в процессе реорганизации в форме ________________

   (находится /не находится)                (указать форму реорганизации,

 ________________________________________________________________________

   если заявитель находится в процессе реорганизации) (для заявителей -

                            юридических лиц);

      - не находится в процессе ликвидации, в отношении него  не  введена

 процедура  банкротства,  деятельность  не  приостановлена   в   порядке,

 предусмотренном законодательством Российской Федерации (для заявителей -

 юридических лиц);

      -   не   прекратил   деятельность   в   качестве    индивидуального

 предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

      -  ___________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

      (имеет /не имеет)

 страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих   уплате в

 соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

 в размере _____________________________________________;

      (указывается размер задолженности, при ее наличии)

      - _____________ соглашение о реструктуризации долгов в соответствии

    (заключал /не заключал)

 с Федеральным законом от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О  финансовом  оздоровлении

 сельскохозяйственных товаропроизводителей" _____________________________

                                         (указывается дата и N соглашения

 _______________________________________________________________________;

               о реструктуризации долгов, при его наличии)

      - не имеет просроченной задолженности по заработной плате за два  и

 более календарных месяца;

      - ______________________ отчетность о своем финансово-экономическом

   (представлена /не представлена)

 состоянии за последний отчетный период, предшествующий дате обращения за

 получением  субсидии  (за   исключением   заявителей,     которые начали

 хозяйственную деятельность в текущем отчетном периоде);

      -  не  имеет  просроченной  (неурегулированной)    задолженности по

 возврату в бюджет муниципального района Астраханской области субсидий по

 отдельным  направлениям  поддержки  сельскохозяйственного  производства,

 предоставленных органом местного самоуправления, по  арендной  плате  за

 пользование  имуществом,  находящимся  в   муниципальной   собственности

 муниципального района Астраханской области;

      - не имеет в году, предшествующем году проведения  отбора,  случаев

 привлечения к ответственности за несоблюдение запрета на выжигание сухой

 травянистой растительности, стерни, пожнивных остатков  (за  исключением

 рисовой   соломы)   на    землях    сельскохозяйственного    назначения,

 установленного  постановлением  Правительства  Российской   Федерации от

 16.09.2020 N 1479  "Об  утверждении  Правил  противопожарного   режима в

 Российской Федерации";

      - _________________________ благополучным по особо опасным болезням

      (является / не является)

 животных и (или) по  заболеванию  бруцеллезом  (при  обращении  в  целях

 получения субсидии на поддержку  сельскохозяйственного  производства  по

 отдельным подотраслям животноводства).

      - не являлся получателем средств из бюджета  муниципального  района

 Астраханской области на основании иных муниципальных правовых  актов  на

 цели, указанные в настоящем заявлении;

      - не являлся получателем средств из бюджета Астраханской области на

 основании нормативных  правовых  актов  Астраханской  области  на  цели,

 соответствующие  целям  предоставления  данной  субсидии,  установленным

 муниципальным правовым актом;

      - ________________ право на освобождение от исполнения обязанностей

      (использует/ не использует)

 налогоплательщика,  связанных  с  исчислением  и   уплатой     налога на

 добавленную стоимость;

      - не  возмещал  фактически  произведенные  затраты,   возмещаемые в

 рамках  иных  направлений  государственной  поддержки,   предусмотренных

 государственной программой  "Развитие  сельского  хозяйства,   пищевой и

 рыбной промышленности Астраханской области", утвержденной постановлением

 Правительства Астраханской  области  от  20.12.2022  N 650-П,  на  цели,

 соответствующие целям предоставления субсидии.

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  заявитель  дает   органу   местного

 самоуправления согласие на автоматизированную, а также без использования

 средств автоматизации обработку  своих  персональных  данных,  а  именно

 совершение действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального

 закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  со  сведениями,

 представленными им в целях получения субсидии, в  том  числе  публикацию

 (размещение)  в   информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"

 информации о нем, о подаваемых им в целях участия  в  отборе  документах

 (заявке), их содержании и иной информации, связанной с  его   участием в

 отборе.  Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  настоящего

 заявления.

      Также  заявитель  дает  свое  согласие  на  осуществление   органом

 местного самоуправления проверок достоверности  сведений  и  документов,

 представленных им в целях предоставления  субсидии.  Настоящее  согласие

 действует со дня подписания настоящего заявления.

      Заявитель гарантирует,  что  информация  (сведения),   изложенные в

 настоящем  заявлении  и  иных  документах,  входящих  в  состав  заявки,

 достоверна,  полна,  актуальна  и  оформлена  надлежащим     образом. Об

 уголовной, административной  и  гражданско-правовой   ответственности за

 представление  заведомо  недостоверной  информации  (ложных   сведений),

 документов, а также нарушение порядка и условий предоставления  субсидии

 заявителю известно.

      Заявитель просит перечислить причитающуюся ему  сумму  субсидии  на

 счет: _________________________________________________________________.

  (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                        или кредитной организации)

      Реквизиты для перечисления субсидии:

 _______________________________________________________________________;

                 (наименование и (или) Ф.И.О. получателя)

 _______________________________________________________________________;

                                  (ИНН)

 _______________________________________________________________________;

                                  (банк)

 _______________________________________________________________________;

                                  (БИК)

 _______________________________________________________________________.

                                 (ОКТМО)

 __________________________________        "____" _________________ 20 г.

      (Ф.И.О., подпись,  печать                  (дата составления

 заявителя  (при  наличии  печати)                  заявления)

 или Ф.И.О., номер доверенности и

    подпись лица, действующего

  по доверенности (в случае если

    заявление подается лицом,

  действующим от имени заявителя

        по доверенности)

      Настоящее заявление и иные  документы  входящие  в  состав  заявки,

 поступили в орган местного самоуправления:

 ______________________________ "___" __________ 20 г. __________________

      (Ф.И.О.,  должность,       (дата  поступления)  (время поступления)

   подпись  уполномоченного

 ____________________________________

   должностного лица органа местного

 _____________________________________

  самоуправления, принявшего заявку)