Приложение

Приложение 4
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением Главы
от 26 июля 2022 N 554

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                   ______________________________________

                                        (наименование Администрации)

                                   от ___________________________________

                                          (ФИО (последнее при наличии)

                                   паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                   личность):

                                   серия ________ N ____________________,

                                   выдан "____" ________________________,

                                   наименование органа, выдавшего паспорт

                                   (иной документ) ______________________

                                   ______________________________________

                                   код подразделения ____________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   от имени которого (-ой) действует ____

                                   ______________________________________

                                        (ФИО (последнее при наличии)

                                          представителя Заявителя)

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                       на основании которого действует

                                          представитель Заявителя)

                                  Запрос

     на приватизацию жилого помещения муниципального жилищного фонда

     На  основании  Закона  Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1"О

приватизации  жилищного  фонда  в  Российской Федерации" прошу передать в

собственность жилое помещение по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

мне и следующим проживающим в нем гражданам:

    Сведения о гражданах, участвующих в приватизации жилого помещения

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии) Заявителя
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя (при наличии)
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации

    Сведения о гражданах, ранее принявших участие в приватизации жилых

        помещений после достижения ими совершеннолетнего возраста

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа) (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации
Причина неучастия

       Сведения о гражданах, отказавшихся от участия в приватизации

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделе