Приложение 4. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

_______________________________________________________________

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3х4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
_________________________________________Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				__________________________________________________Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____
_______________________________ Должность (Фамилия, инициалы)				_____________________________________ Должность (Фамилия, инициалы)					___________________________________________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации (Фамилия, инициалы)
_______________________________ Дата (число, месяц, год) Подпись				___________________ __________________ Дата (число, месяц, год) Подпись					______________________ ___________________ Дата (число, месяц, год) Подпись
Место печати (при наличии)				Место печати					____________________ _____________________ _______________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись
									Место печати