Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"
администрации Торбеевского муниципального района
Республики Мордовия

                                 Главе Торбеевского муниципального района

                                     ____________________________________

                             (наименование организации, ОГРН, ИНН, адрес)

                              ___________________________________________

                                      (Ф.И.О (полностью), почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                     (паспортные данные, номер телефона)

                                  Заявление

                   о переустройстве и (или) перепланировке

                       помещения в многоквартирном доме

     от _________________________________________________________________

            (указывается собственник помещения в многоквартирном доме,

     ____________________________________________________________________

     либо собственники помещения в многоквартирном  доме,   находящеюся в

общей

     ____________________________________________________________________

     собственности  двух  и  более  лиц,  в  случае,  если     ни один из

собственников либо иных лиц

     ____________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона:

     - для представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

              (указывается полный адрес, субъект Российской Федерации,

     ____________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

     ____________________________________________________________________

                 строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и  перепланировку  -

нужное указать)

     Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

     ____________________________________________________________________

     (права собственности,  договора  найма,  договора  аренды  -  нужное

указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и  (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок  производства  ремонтно-строительных  работ   с     ________ по

_________ часов "___" ____________ 20__ г. по "___" ______________ 20__г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с     ________ по

________ часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______________ 20___  г.

N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     --------------------------------

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  дина,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     Перечень документов:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     ____________________________________________________________________

     переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

     ____________________________________________________________________

     (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     на __________ листах;

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме (предоставляется в случаях,  если  такое

помещение  или  дом  в  котором  оно   находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на_____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку   помещения в

многоквартирном доме, на______ листах (при необходимости);

     6)согласие  в  письменной  форме  банка  на  проведение     работ по

переустройству и (или) перепланировке помещения в  многоквартирном  доме,

если  переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  помещение   обременено

ипотекой__________ на листах;

     7) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из устава, копия паспорта

     ____________________________________________________________________

     (для физических лиц) и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________

           (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

     <*> При пользовании помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

     Способ получения ответа:

     на руки _________ по почте ___________

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен ____________________________

               (Подпись, Ф.И.О.)

     ------------------------------------------------------------------

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме    "__" ___________________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления  ______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" _________________ 20__г.

     Расписку получил "__" ___________________ 20__ г.

                                         ________________________________

     (подпись заявителя)

     ____________________________________________________________________

        ФИО (должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)