Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению об именной премии
Администрации Городского округа
Балашиха "Юные таланты Балашихи
в области народной культуры"

             Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Проживающий по адресу ___________________________________________________

                                     (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

Являюсь законным представителем _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

(паспорт/свидетельство о рождении, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Проживающий по адресу ___________________________________________________

                                    (адрес регистрации)

     Настоящим  даю свое согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных  ребенка,  относящихся исключительно к перечисленным

ниже  категориям персональных данных: ФИО ребенка, дата рождения ребенка,

паспортные   данные  или  свидетельство  о  рождении,  адрес  проживания,

телефон, банковские реквизиты.

     Я    даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных  и

персональных данных ребенка исключительно в следующих целях:

     -    для    подготовки  документов  на  присуждение  именной  премии

Администрации   Городского  округа  Балашиха  "Юные  таланты  Балашихи  в

области  народной  культуры"  и её выплаты (в случает присуждения именной

премии);

     - ведение статистики;

     - иные действия, связанные с вышеуказанной целью.

     Настоящее    согласие  предоставляется  на  осуществление  следующих

действий  в  отношении  моих  персональных  данных  и персональных данных

ребенка:    сбор,    систематизация,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование (только в указанных выше целях),

обезличивание,  блокирование  (не  включает возможность ограничения моего

доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.

     Я  даю  согласие на передачу персональных данных ребенка учреждению,

в    том  числе  внешним  организациям,  привлекаемым  для  осуществления

обработки  персональных  данных, и органам местного самоуправления. Я даю

свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  и персональных

данных    ребенка    с   использованием  средств  автоматизации  или  без

использования таких средств.

     Обработку  персональных  данных ребенка для любых иных целей и любым

иным  способом,  включая  распространение  и  передачу каким-либо третьим

лицам  в  иных  целях, я запрещаю. Она может быть возможна только с моего

согласия в каждом отдельном случае.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных  данных  или  до  отзыва  данного  Согласия. Данное Согласие

может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что  давая  настоящее согласие, я действую по своей

воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

     Дата: ______________                      Подпись __________________