Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 25 мая 2023 г. N 1473-нпа

Директору департамента
образования администрации
Сургутского района
_____________________

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям на финансовое обеспечение затрат на организацию функционирования лагеря с дневным пребыванием детей в ______ году

1. Наименование участника отбора

__________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма участника отбора

__________________________________________________________________

3. Номер ИНН _____________________________________________________

4. Дата и номер регистрации участника отбора в качестве юридического лица

__________________________________________________________________

5. Основные сферы деятельности участника отбора

__________________________________________________________________

6. Территория деятельности участника отбора

__________________________________________________________________

7. Почтовый адрес участника отбора (с указанием индекса)

__________________________________________________________________

8. Контактная информация участника отбора (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

__________________________________________________________________

9. Участник отбора (Ф.И.О., телефоны, электронная почта)

__________________________________________________________________

10. Место открытия лагеря с дневным пребыванием детей (адрес)

__________________________________________________________________

11. Численность детей от 6 до 17 лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей __________ чел., из них с двухразовым питанием ________чел., с трёхразовым питанием ___________ чел.

12. Период функционирования лагеря с дневным пребыванием детей с "___" ____ 20__г. по "____" _____ 20__г., продолжительность оздоровительной смены в лагере с дневным пребыванием детей, дней _____.

13. Запрашиваемый объем субсидии ________________ руб.

14. Направление расходов источником финансового обеспечения которых является субсидия:

- питание детей, посещающих лагерь с дневным пребыванием детей _______руб.;

- страхование детей от несчастных случаев на период пребывания в лагере с дневным пребыванием детей_ руб.;

- объём затрат на прочие расходы на организацию практической деятельности лагеря с дневным пребыванием детей __________ руб.

		Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно - телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке на участие в отборе, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором. _______________________________________________________________________ (наименование участника отбора)
		не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;
		не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;
		подтверждаю, что в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, или об индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющегося участником отбора;
		не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчёте доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;
		не состою в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.
		Я, _______________________________________________________________________, (наименование участника отбора - индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество)

В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю согласие департаменту (расположенному по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, улица Бажова, 16), на обработку с использованием и без использования информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; адрес регистрации и фактического проживания; контактная информация (телефон, e-mail).

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), размещение на едином портале в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на официальном сайте Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также осуществление иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что департамент гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению.

Дата составления заявки на участие в отборе "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Участник отбора

________________________                           ________________________________

      М.П. (при наличии)                                       (подпись) (расшифровка подписи)