Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Мурманска
от 23.05.2023 N 1821

Приложение N 1
к Регламенту

                                  Председателю комитета территориального

                                  развития и строительства администрации

                                  города Мурманска

                                  от ___________________________________,

                                (для физических лиц: Ф.И.О., наименование

                                   документа, удостоверяющего личность,

                                   серия, номер, кем выдан, дата выдачи,

                                        адрес места регистрации, тел.,

                                       для юридических лиц: наименование

                                     юридического лица, должность, Ф.И.О.

                                      полностью руководителя, ИНН, ОГРН,

                                           юридический адрес, тел.)

                                  действующего от имени

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                  на основании

                                  ______________________________________,

                                      (указываются данные документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                         представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                  зарегистрирован по адресу:

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон:

                                  _______________________________________

                               Заявление

          на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

                       (аварийных земляных работ)

     Прошу  выдать разрешение на осуществление  земляных работ (аварийных

                           (ненужное зачеркнуть)

земляных работ) по ______________________________________________________

                (наименование вида работ, наименование линейного объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

                                 (местонахождение)

________________________________________________________________________.

по проекту ______________________________________________________________

           (при наличии проекта - полное его название в соответствии с

                       проектной документацией, шифр проекта)

_________________________________________________________________________

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

     1. Работы будут производиться подрядной организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование подрядной организации, почтовый адрес, телефон,

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О., должность производителя работ, телефон)

     2. Организация-проектировщик

_________________________________________________________________________

                (при наличии - наименование организации)

     3. Срок осуществления работ: с "__"___________ 20___г.

                                 по "__"___________ 20___г.

     Срок восстановления благоустройства до "__"___________ 20___г.

     4. Вид и площадь вскрываемого покрова (кв. м)

Тротуар
Проезжая часть
Озеленение
Грунт
Иное

     5.  Постановление  администрации  города  Мурманска  об  организации

дорожного движения от _________ N ______.

     6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

                         (нужное отметить V)

	лично в Комитете
	отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес:

     Решение о пределах использования земельного  участка,  в  том  числе

благоустройстве земельного участка, на котором расположен многоквартирный

дом и который относится к  общему  имуществу  собственников   помещений в

многоквартирном доме,  в  том  числе  о  размещении,  об   обслуживании и

эксплуатации  элементов  озеленения  и   благоустройства   на   указанном

земельном  участке  (ч. 2,  2.1  ст. 44  Жилищного   кодекса   Российской

Федерации) принято

_________________________________________________________________________

    (полные реквизиты протокола общего собрания собственников помещений

                          многоквартирного дома)

________________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что  мною  получены  согласования

третьих лиц, чьи  права  могут  воспрепятствовать  и  (или)  ограничивать

осуществление указанных в заявлении земляных  работ  (аварийных  земляных

работ) на основе представленной документации.

     Я, _______________________________________________, принимаю на себя

                            (Ф.И.О.)

ответственность  за  достоверность  указанных  в  настоящем заявлении и в

приложенных к нему документах сведений.

     Настоящим даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,

указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах,  в  том

числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), уничтожение персональных  данных,  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения

на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ).

ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) ____________ ___________ _______________

(должность руководителя заявителя)  (подпись)      (Ф.И.О.)

"_____"______________20____ г.

М.П.

(при наличии)