Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Мурманска
от 23.05.2023 N 1821

Приложение N 3
к Регламенту

Разрешение
на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ)

(ненужное зачеркнуть)

N _____ от _____

Заказчик
Адрес организации
								тел.
Подрядчик
Адрес организации, производящей работы
								тел.
ФИО, должность производителя работ
								тел.
Организация - проектировщик (при наличии)
Наименование проектной документации (шифр) (при наличии)
Адрес работ:			Округ			Улица
			от			до
			N дома			Уточнение
Вид работ
Вид вскрываемого / проектируемого покрова (кв. м)
Тротуар		Проезжая часть			Озеленение				Грунт
Иное
Ограничение движения транспорта и пешеходов:

_________________________________________________________________________

Срок работ с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства до

"___" ____________ 20__ г.

Восстановить и сдать нарушенное благоустройство в полном объеме.

Предъявить территорию представителю _____________________________________

Талон  к  разрешению  на  осуществление  земляных  работ  сдать в комитет

территориального развития и строительства администрации города Мурманска.

_________________________________________________________________________

_______________________________  ___________ _____________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)  (расшифровка подписи)

 органа, осуществляющего выдачу

  разрешения на осуществление

        земляных работ)

М.П.

_________________________________________________________________________

     Линия отреза талона к разрешению на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

Талон
к разрешению на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ)

(ненужное зачеркнуть)

N _____ от _____

Заказчик	тел.
Адрес производства работ
Вид работ
Нарушенное благоустройство восстановлено:
(подпись, печать должностного лица, принявшего восстановленное благоустройство)

_________________________________________________________________________

Срок осуществления земляных работ (аварийных земляных работ)

продлен до "__" ____________ 20__ г.

_______________________________  ___________ _____________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)  (расшифровка подписи)

 органа, осуществляющего выдачу

  разрешения на осуществление

        земляных работ)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

Срок восстановления нарушенного благоустройства продлен

до "__" ____________ 20__ г.

_______________________________  ___________ _____________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)  (расшифровка подписи)

 органа, осуществляющего выдачу

  разрешения на осуществление

        земляных работ)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.