Приложение N 1. Заявление на размещение передвижного аттракциона (зоопарка, цирка)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на
размещение передвижного
аттракциона (зоопарка, цирка)"

                                           Главе администрации

                                           муниципального образования -

                                           Ухоловский муниципальный

                                           район Рязанской области

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                 (полное наименование,

                                           организационно-правовая форма)

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

РЕЕСТР ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ:

СЕРИЯ _________ N _______ ОТ _____________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

ОКПО ____________________________________

ОКВЭД ___________________________________

Расчетный счет

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________,

кор./счет _______________________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Электронная почта

_________________________________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя

_________________________________________________________________________

      (протокол, приказ о назначении, срок действия полномочий)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА РАЗМЕЩЕНИЕ ПЕРЕДВИЖНОГО АТТРАКЦИОНА (ЗООПАРКА, ЦИРКА)

     Прошу рассмотреть  возможность  размещения передвижного  аттракциона

(зоопарка, цирка) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Тип  временного  нестационарного  объекта:  аттракцион,  передвижной

цирк, зоопарк (ненужное зачеркнуть).

     Предполагаемое место размещения

_________________________________________________________________________

     Площадь земельного участка, необходимого  для размещения  временного

нестационарного объекта

_________________________________________________________________________

     Срок размещения

_________________________________________________________________________

     Перечень предлагаемых услуг

_________________________________________________________________________

     Е-mal: ______________________________

     http:// _____________________________

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. (подпись, дата)

МП

Принято:

Дата "____" ____________ 20____ г.

Регистрационный N _______________

_________________________________

        Ф.И.О., подпись

                                             Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                             Ухоловский муниципальный

                                             район Рязанской области

                                             от _________________________

                               СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                             (другие данные)

настоящим  даю  согласие   на  обработку   моих  персональных   данных  и

подтверждаю,  что, давая  такое согласие,  я действую  по своей  воле и в

своих интересах.

     Согласие   дается  мною   для  получения  разрешения  на  размещение

передвижного аттракциона (зоопарка, цирка):

_________________________________________________________________________

                       (аттракцион, зоопарк, цирк)

и распространяется на следующую информацию:

Ф.И.О.; дата  рождения;  паспортные  данные;  домашний  адрес; ИНН; ОГРН;

номер телефона; E-MAIL (ненужное зачеркнуть).

     Настоящее    согласие  дается  на  осуществление  любых  действий  в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанной  выше цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, уничтожение, а также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

требований действующего законодательства.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное  согласие  дается  на  постоянное  хранение  на срок 5 лет до

истечения пятилетнего срока или его досрочного отзыва.

_________________________________________________________________________

            (дата, подпись лица, давшего согласие, Ф.И.О.)