Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 22.05.2023 N 50

"Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной
услуги по выплате родителям
компенсации части стоимости
приобретенных путевок в летние
лагеря отдыха и оздоровления детей,
расположенные на территории
Российской Федерации

Форма

                        В государственное автономное учреждение

                        дополнительного образования Волгоградской области

                        "Центр поддержки молодежных инициатив и

                        детско-юношеского туризма"

                        от ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             заявителя полностью, в скобках фамилия,

                                   которая была при рождении)

                        проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        _________________________________________________

                              (почтовый адрес проживания заявителя

                                      с указанием индекса)

                        зарегистрирован (а) по адресу: __________________

                        _________________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность________________

                        _________________________________________________

                                (паспорт или другой документ,

                                   удостоверяющий личность)

                        Номер документа __________________________ выдан:

                        когда "___" __________ _____ г.

                        кем _____________________________________________

                        Номер страхового свидетельства обязательного

                        пенсионного страхования (СНИЛС) N _______________

                        _________________________________________________

                        Телефон:_________________________________________

                        E-mail: _________________________________________

                              Заявление

     на выплату компенсации части стоимости приобретенной путевки в

       летний лагерь отдыха и оздоровления детей, расположенный

                на территории Российской Федерации

     Прошу    произвести    компенсацию  части  стоимости  самостоятельно

приобретенной    в   ______  году  путевки,  мной  или  вторым  родителем

(подчеркнуть нужное) ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

для отдыха и оздоровления моего ребенка

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

зарегистрированного (проживающего) по адресу:

________________________________________________________________________,

номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

(СНИЛС)  ребенка: ________________________,  в  летний  лагерь  отдыха  и

оздоровления  детей,  расположенный  на  территории  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                 (наименование летнего лагеря)

расположенный на территории (нужное отметить знаком V):

Волгоградской области ______, иного субъекта Российской Федерации ______,

в смену с "__" _________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

из  семей  с  тремя  и  более несовершеннолетними детьми, предусмотренное

статьей  13  Социального  кодекса  Волгоградской  области  от  31 декабря

2015 г.  N  246-ОД  (далее  именуется  - Социальный кодекс), или детей из

семей    с    тремя   и  более  несовершеннолетними  детьми,  на  которых

предоставляется  ежемесячное  пособие  в  связи с рождением и воспитанием

ребенка  в  соответствии  с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ

"О  государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее именуется -

ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка);

     б)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

одинокого  родителя,  предусмотренное статьей 13 Социального кодекса, или

детей  одиноких родителей, на которых предоставляется ежемесячное пособие

в связи с рождением и воспитанием ребенка;

     в)  детей,  у которых один из родителей, проходивший военную службу,

службу    в  органах  внутренних  дел,  системе  Министерства  Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации  последствий  стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей;

     г) детей из семей ветеранов боевых действий;

     д)    детей  из  многодетных  семей,  которым  предоставляются  меры

социальной поддержки, предусмотренные статьей 17 Социального кодекса.

     Если  ребенок  относится  к  категории  детей указанной в пункте "а"

настоящего    заявления,    то    указывается    информация    на  других

несовершеннолетних детей в семье:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Если  ребенок  относится  к  категории  детей указанной в пункте "б"

настоящего  заявления,  то указывается информация (нужное отметить знаком

V):

     мать  ребенка,  в  свидетельстве  о  рождении  которого  отсутствует

запись  об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке по

указанию матери, не состоящая в браке _____;

     гражданин, усыновивший ребенка, не состоящий в браке _____;

     отец  ребенка,  не  состоящий  в  браке  и  воспитывающий ребенка, в

случаях,  когда  мать  умерла  _____, или лишена родительских прав _____,

или  признана  безвестно  отсутствующей  _____,  или  находится в розыске

_____;

     подтверждаю,  что  являюсь  одиноким  родителем не состоящим в браке

______.

     Прошу  произвести  перечисление  компенсации на мой счет, открытый в

кредитной    организации    (банке)  Российской  Федерации  по  следующим

реквизитам:

     наименование кредитной организации (банка) _________________________

     счет получателя (платежная система "МИР") __________________________

     корреспондирующий счет банка _______________________________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего заявления прошу

направить следующим способом (нужное отметить V):

     по  почте  _______;  по  электронной  почты  __________; по телефону

_______________.

     К заявлению прилагается:

	Перечень прилагаемых документов	(нужное отметить V)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность родителя, подавшего заявления
	или иного документа, удостоверяющего личность родителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ____________________________)
2	копия паспорта гражданина Российской Федерации, родителя, оплатившего путевку (представляется в случае оплаты путевки родителем, не являющимся заявителем)
	или иного документа, удостоверяющего личность родителя, оплатившего путевку, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ____________________________)
3	копия свидетельства о рождении ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод указанного документа на русский язык (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством о рождении, выданным компетентным органом иностранного государства. Если ребенок относится к категории детей указанной в пункте "а" настоящего заявления, то предоставляются копии указанных документов на всех несовершеннолетних детей в семье.)
	или копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органом записи актов гражданского состояния (представляется по собственной инициативе заявителя)
	или копия свидетельства об усыновлении, выданного органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством об усыновлении, выданным органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации. Если ребенок относится к категории детей указанной в пункте "а" настоящего заявления, то предоставляются копии указанного документа на всех несовершеннолетних детей в семье.)
	копия паспорта гражданина Российской Федерации (представляется для детей старше 14 лет)
	или копия иного документа, удостоверяющий личность ребенка (представляется для детей старше 14 лет) (указать ____________________________)
4	копия документа о перемене имени, включающего в себя фамилию, собственно имя и (или) отчество, родителем ребенка, являющимся заявителем, (предоставляется в случае расхождения фамилии, имени отца ребенка, подавшего заявление, с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка, подавшей заявление, с фамилией ребенка; представляется по собственной инициативе заявителя)
5	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя) (указать ____________________________)
	копия паспорта гражданина Российской Федерации представителя заявителя
	или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (указать ___________________________)
6	копия свидетельства о заключении брака выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, если брак зарегистрирован на территории иностранного государства (предоставляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий)
	копия свидетельства о заключении брака, выданного органами записи актов гражданского состояния (предоставляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
7	договор об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)
8	акт приемки-сдачи услуг по договору об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем, с указанием количества дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере, подписанный одним из родителей (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)
	или документ, выданный летним лагерем, подтверждающий оказание услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, в котором указано количество дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере (подлинник или копия)
	или обратный талон к путевке (подлинник или копия)
9	документы, подтверждающие оплату путевки одним из родителей (его представителем) в текущем году (подлинник либо копия) (указать ___________________________)
10	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, п