Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 22.05.2023 N 50

"Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной
услуги по выплате родителям
компенсации части стоимости
приобретенных путевок в летние
лагеря отдыха и оздоровления детей,
расположенные на территории
Российской Федерации

Форма

                        В государственное автономное учреждение

                        дополнительного образования Волгоградской области

                        "Центр поддержки молодежных инициатив и

                        детско-юношеского туризма"

                        от ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             заявителя полностью, в скобках фамилия,

                                   которая была при рождении)

                        проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        _________________________________________________

                              (почтовый адрес проживания заявителя

                                      с указанием индекса)

                        зарегистрирован (а) по адресу: __________________

                        _________________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность________________

                        _________________________________________________

                                (паспорт или другой документ,

                                   удостоверяющий личность)

                        Номер документа __________________________ выдан:

                        когда "___" __________ _____ г.

                        кем _____________________________________________

                        Номер страхового свидетельства обязательного

                        пенсионного страхования (СНИЛС) N _______________

                        _________________________________________________

                        Телефон:_________________________________________

                        E-mail: _________________________________________

                              Заявление

     на выплату компенсации части стоимости приобретенной путевки в

       летний лагерь отдыха и оздоровления детей, расположенный

                на территории Российской Федерации

     Прошу    произвести    компенсацию  части  стоимости  самостоятельно

приобретенной    в   ______  году  путевки,  мной  или  вторым  родителем

(подчеркнуть нужное) ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

для отдыха и оздоровления моего ребенка

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

зарегистрированного (проживающего) по адресу:

________________________________________________________________________,

номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

(СНИЛС)  ребенка: ________________________,  в  летний  лагерь  отдыха  и

оздоровления  детей,  расположенный  на  территории  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                 (наименование летнего лагеря)

расположенный на территории (нужное отметить знаком V):

Волгоградской области ______, иного субъекта Российской Федерации ______,

в смену с "__" _________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

из  семей  с  тремя  и  более несовершеннолетними детьми, предусмотренное

статьей  13  Социального  кодекса  Волгоградской  области  от  31 декабря

2015 г.  N  246-ОД  (далее  именуется  - Социальный кодекс), или детей из

семей    с    тремя   и  более  несовершеннолетними  детьми,  на  которых

предоставляется  ежемесячное  пособие  в  связи с рождением и воспитанием

ребенка  в  соответствии  с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ

"О  государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее именуется -

ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка);

     б)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

одинокого  родителя,  предусмотренное статьей 13 Социального кодекса, или

детей  одиноких родителей, на которых предоставляется ежемесячное пособие

в связи с рождением и воспитанием ребенка;

     в)  детей,  у которых один из родителей, проходивший военную службу,

службу    в  органах  внутренних  дел,  системе  Министерства  Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации  последствий  стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей;

     г) детей из семей ветеранов боевых действий;

     д)    детей  из  многодетных  семей,  которым  предоставляются  меры

социальной поддержки, предусмотренные статьей 17 Социального кодекса.

     Если  ребенок  относится  к  категории  детей указанной в пункте "а"

настоящего    заявления,    то    указывается    информация    на  других

несовершеннолетних детей в семье:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Если  ребенок  относится  к  категории  детей указанной в пункте "б"

настоящего  заявления,  то указывается информация (нужное отметить знаком

V):

     мать  ребенка,  в  свидетельстве  о  рождении  которого  отсутствует

запись  об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке по

указанию матери, не состоящая в браке _____;

     гражданин, усыновивший ребенка, не состоящий в браке _____;

     отец  ребенка,  не  состоящий  в  браке  и  воспитывающий ребенка, в

случаях,  когда  мать  умерла  _____, или лишена родительских прав _____,

или  признана  безвестно  отсутствующей  _____,  или  находится в розыске

_____;

     подтверждаю,  что  являюсь  одиноким  родителем не состоящим в браке

______.

     Прошу  произвести  перечисление  компенсации на мой счет, открытый в

кредитной    организации    (банке)  Российской  Федерации  по  следующим

реквизитам:

     наименование кредитной организации (банка) _________________________

     счет получателя (платежная система "МИР") __________________________

     корреспондирующий счет банка _______________________________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего заявления прошу

направить следующим способом (нужное отметить V):

     по  почте  _______;  по  электронной  почты  __________; по телефону

_______________.

     К заявлению прилагается:

	Перечень прилагаемых документов	(нужное отметить V)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность родителя, подавшего заявления
	или иного документа, удостоверяющего личность родителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ____________________________)
2	копия паспорта гражданина Российской Федерации, родителя, оплатившего путевку (представляется в случае оплаты путевки родителем, не являющимся заявителем)
	или иного документа, удостоверяющего личность родителя, оплатившего путевку, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ____________________________)
3	копия свидетельства о рождении ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод указанного документа на русский язык (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством о рождении, выданным компетентным органом иностранного государства. Если ребенок относится к категории детей указанной в пункте "а" настоящего заявления, то предоставляются копии указанных документов на всех несовершеннолетних детей в семье.)
	или копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органом записи актов гражданского состояния (представляется по собственной инициативе заявителя)
	или копия свидетельства об усыновлении, выданного органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством об усыновлении, выданным органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации. Если ребенок относится к категории детей указанной в пункте "а" настоящего заявления, то предоставляются копии указанного документа на всех несовершеннолетних детей в семье.)
	копия паспорта гражданина Российской Федерации (представляется для детей старше 14 лет)
	или копия иного документа, удостоверяющий личность ребенка (представляется для детей старше 14 лет) (указать ____________________________)
4	копия документа о перемене имени, включающего в себя фамилию, собственно имя и (или) отчество, родителем ребенка, являющимся заявителем, (предоставляется в случае расхождения фамилии, имени отца ребенка, подавшего заявление, с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка, подавшей заявление, с фамилией ребенка; представляется по собственной инициативе заявителя)
5	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя) (указать ____________________________)
	копия паспорта гражданина Российской Федерации представителя заявителя
	или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (указать ___________________________)
6	копия свидетельства о заключении брака выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, если брак зарегистрирован на территории иностранного государства (предоставляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий)
	копия свидетельства о заключении брака, выданного органами записи актов гражданского состояния (предоставляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
7	договор об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)
8	акт приемки-сдачи услуг по договору об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем, с указанием количества дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере, подписанный одним из родителей (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)
	или документ, выданный летним лагерем, подтверждающий оказание услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, в котором указано количество дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере (подлинник или копия)
	или обратный талон к путевке (подлинник или копия)
9	документы, подтверждающие оплату путевки одним из родителей (его представителем) в текущем году (подлинник либо копия) (указать ___________________________)
10	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей, либо документа, подтверждающего, что инвалидность наступила вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы, в случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов сведений об инвалидности и наступлении ее вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы (представляется в случае, если ребенок относится к категории детей, у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, МЧС России, погиб (пропал без вести) или стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей) (указать __________________________)
11	копия удостоверения ветерана боевых действий (представляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий)
12	согласие на обработку персональных данных родителя, подавшего заявление, ребенка (детей), в отношении которого (которых) рассматривается заявление
13	сведения о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из семьи одинокого родителя; представляется по собственной инициативе заявителя)
	или сведения о получении ежемесячного пособия на детей одиноких родителей, на которых предоставляется ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (представляется в случае, если ребенок из семьи одинокого родителя; представляется по собственной инициативе заявителя)
14	сведения о получении семьей мер социальной поддержки многодетным семьям, предусмотренных статьей 17 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из многодетной семьи; представляется по собственной инициативе заявителя)
15	сведения о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми; представляется по собственной инициативе заявителя)
	или сведения о получении ежемесячного пособия на детей из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, на которых предоставляется ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (представляется в случае, если ребенок из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми; представляется по собственной инициативе заявителя)
16	копия документа, подтверждающего статус одинокого родителя (представляется в случае, если ребенок из семьи одинокого родителя): копия свидетельства о смерти матери ребенка, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (если смерть матери ребенка зарегистрирована на территории иностранного государства)
	или копия решения суда о лишении матери ребенка родительских прав
	или копия решения суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
	или справка из органов внутренних дел о розыске матери ребенка
	или копия свидетельства о смерти матери ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния (предоставляется по собственной инициативе заявителя)
	или копия документа, подтверждающего внесение сведений об отце ребенка на основании заявления матери ребенка (предоставляется по собственной инициативе заявителя)

     Подтверждаю    достоверность   сведений,  указанных  в  заявлении  и

прилагаемых документах.

"___" _____________ года _______________________

                           (подпись заявителя)

N	_______________	Количество принятых документов	Дата
	(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                       (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

-----------------------------линия отрыва--------------------------------

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N	_______________	Количество принятых документов	Дата	Подпись
	(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                      (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)"

Исполняющий обязанности начальника отдела государственного контроля в сфере организации отдыха и оздоровления детей комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области

О.Я. Клименко