Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 22.05.2023 N 51

"Приложение 1
к административному регламенту комитета
образования, науки и молодежной политики
Волгоградской области предоставления
государственной услуги
"Предоставление сертификата
на отдых и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

ФОРМА

                        В  государственное автономное учреждение

                        дополнительного образования Волгоградской области

                        "Центр поддержки молодежных инициатив и детско-

                        юношеского туризма"

                        от_______________________________________________

                        _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                           полностью, в скобках фамилия, которая была при

                                              рождении)

                        проживающего (ей) по адресу:_____________________

                        _________________________________________________

                         (почтовый адрес проживания заявителя с указанием

                                           индекса)

                        зарегистрирован (а) по адресу:___________________

                        _________________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность________________

                        _________________________________________________

                         (паспорт или другой документ, удостоверяющий

                                           личность)

                        Номер документа___________________________ выдан:

                        когда "__"________ ____г.

                        кем _____________________________________________

                        _________________________________________________

                        Номер   страхового   свидетельства  обязательного

                        пенсионного страхования (СНИЛС) N

                        _________________________________________________

                        Идентификационный  номер  налогоплательщика (ИНН)

                        (для юридических лиц) N _________________________

                        Телефон:_________________________________________

                        E-mail: _________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении сертификата

     Прошу    предоставить    сертификат    на  отдых  и  оздоровление  в

организациях  отдыха детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской

области ребенку:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а) детей-сирот _____;

     б) детей, оставшихся без попечения родителей _____;

     в) детей-инвалидов _____;

     г) безнадзорных детей _____;

     д)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

из  семей  с  тремя  и  более несовершеннолетними детьми, предусмотренное

статьей  13  Социального кодекса Волгоградской области ____, или детей из

семей    с    тремя   и  более  несовершеннолетними  детьми,  на  которых

предоставляется  ежемесячное  пособие  в  связи с рождением и воспитанием

ребенка  в  соответствии  с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" ____;

     е)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

одинокого   родителя,  предусмотренное  статьей  13  Социального  кодекса

Волгоградской  области  ____,  или  детей  одиноких родителей, на которых

предоставляется  ежемесячное  пособие  в  связи с рождением и воспитанием

ребенка  в  соответствии  с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" _____;

     ж)  детей,  у которых один из родителей, проходивший военную службу,

службу    в  органах  внутренних  дел,  системе  Министерства  Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации  последствий  стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей _____;

     з) детей из семей ветеранов боевых действий _____;

     и)   детей  из  семей  граждан,  призванных  на  военную  службу  по

частичной    мобилизации   в  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в

соответствии  с  Указом  Президента  Российской  Федерации от 21 сентября

2022 г.    N  647  "Об  объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" (далее именуются - мобилизованные граждане) _____;

     к)  детей  граждан,  проходящих  военную  службу в Вооруженных Силах

Российской  Федерации  по  контракту  или  находящихся  на военной службе

(службе)  в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в воинских

формированиях  и  органах,  указанных  в  пункте  6 статьи 1 Федерального

закона  от  31  мая  1996 г.  N 61-ФЗ "Об обороне", принимающих участие в

специальной    военной    операции    на  территориях  Донецкой  Народной

Республики,    Луганской    Народной   Республики,  Запорожской  области,

Херсонской    области    и   Украины,  граждан,  заключивших  контракт  о

добровольном  содействии  в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы  Российской  Федерации,  и принимающих участие в специальной военной

операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики,  Запорожской  области,  Херсонской  области  и Украины (далее

именуются - граждане, участвующие в СВО) _____;

     л)   детей  мобилизованных  граждане,  граждан  участвующих  в  СВО,

которые  погибли  (умерли)  при участии в специальной военной операции на

территории  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской   области,  Херсонской  области  и  Украины  либо  умерли  до

истечения  одного  года  со  дня их увольнения с военной службы (службы),

исключения  из  добровольческого формирования вследствие увечья (ранения,

травмы,    контузии)  или  заболевания,  полученных  ими  при  участии  в

специальной  военной  операции  (далее  именуются  -  погибшие  (умершие)

участники СВО) ____.

     Адрес места жительства ребенка_____________________________________.

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

(СНИЛС) ребенка:________________________________________________________.

     Если  ребенок  из  числа  детей  указанных  в  пункте "д" настоящего

заявления,  то  указывается информация на других несовершеннолетних детей

в семье:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано, номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Если  ребенок  из  числа  детей  указанных  в  пункте "е" настоящего

заявления, то указывается информация (нужное отметить знаком V):

     мать  ребенка,  в  свидетельстве  о  рождении  которого  отсутствует

запись  об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке по

указанию матери, не состоящая в браке _____;

     гражданин, усыновивший ребенка, не состоящий в браке _____;

     отец  ребенка,  не  состоящий  в  браке  и  воспитывающий ребенка, в

случаях,  когда  мать  умерла  _____, или лишена родительских прав _____,

или  признана  безвестно  отсутствующей  _____,  или  находится в розыске

_____.

     Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V):

     сертификат  на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и их

оздоровления предоставлялся _____; не предоставлялся ____.

     Наименование    организации    отдыха    детей   и  их  оздоровления

(указывается по желанию заявителя):_____________________________________.

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего заявления прошу

направлять следующим способом (нужное отметить V):

по почте _____; по электронной почте _____; по телефону ____.

     Прилагаю к заявлению (нужное отметить знаком V):

копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию свидетельства о рождении ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод указанного документа на русский язык ______ и (или) копию свидетельства об усыновлении, выданного органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации ________ (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством о рождении, выданным компетентным органом иностранного государства, и (или) свидетельством об усыновлении, выданным органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации; если ребенок относится к детям указанным в пункте "д" настоящего заявления, то предоставляются копии указанных документов на всех несовершеннолетних детей в семье)
копию свидетельства о рождении ребенка (детей), выданного органом записи актов гражданского состояния (представляется по собственной инициативе заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность ребенка (представляется для детей старше 14 лет)
копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, по установленной законодательством форме, в случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов соответствующих сведений об инвалидности (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "в" настоящего заявления)
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя ребенка, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего, что инвалидность наступила вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы, в случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов сведений об инвалидности и наступлении ее вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "ж" настоящего заявления)
копию удостоверения ветерана боевых действий (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "з" настоящего заявления)
копию свидетельства о заключении брака, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, если брак зарегистрирован на территории иностранного государства (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пунктах "з", "и", "к", "л" настоящего заявления, и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий, либо мобилизованный гражданин, либо гражданин, участвующий в СВО, либо погибший (умерший) участник СВО)
копию свидетельства о заключении брака, выданного органом записи актов гражданского состояния (предоставляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пунктах "з", "и", "к", "л" настоящего заявления, и мачехой (отчимом) ребенка является ветеран боевых действий, либо мобилизованный гражданин, либо гражданин, участвующий в СВО, либо погибший (умерший) участник СВО; представляется по собственной инициативе заявителя)
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (предоставляется в случае расхождения в документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
сведения о призыве на военную службу по частичной мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" родителя (усыновителя, мачехи, отчима) ребенка, выданные не ранее чем за 30 дней до дня представления настоящего заявления, или сведения о нахождении мобилизованного гражданина, являющегося родителем ребенка (усыновителем, мачехой, отчимом), в больницах, госпиталях, других медицинских организациях в стационарных условиях на излечении от увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "и" настоящего заявления)
сведения об участии родителя (усыновителя, мачехи, отчима) ребенка в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, выданные не ранее чем за 30 дней до дня представления настоящего заявления, или сведения о нахождении гражданина, принимавшего участие в СВО, являющегося родителем ребенка (усыновителем, мачехой, отчимом), в больницах, госпиталях, других медицинских организациях в стационарных условиях на излечении от увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "к" настоящего заявления)
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) погибшего (умершего) участника СВО, являвшегося родителем (усыновителем, мачехой, отчимом) ребенка, при участии в специальной военной операции на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины либо его смерть до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (службы), исключения из добровольческого формирования вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при участии в специальной военной операции (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "л" настоящего заявления)
копию документа, подтверждающего статус одинокого родителя (свидетельство о смерти матери ребенка, выданное компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, если смерть матери ребенка зарегистрирована на территории иностранного государства _____, либо решение суда о лишении матери ребенка родительских прав _____, либо решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей _____, либо справка из органов внутренних дел о розыске матери ребенка _______, либо свидетельство о смерти матери ребенка, выданное органами записи актов гражданского состояния (предоставляется по собственной инициативе заявителя) _______, либо документ, подтверждающий внесение сведений об отце ребенка на основании заявления матери ребенка (предоставляется по собственной инициативе заявителя) _______; представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "е" настоящего заявления)
сведения о законных представителях ребенка, содержащиеся в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; представляется по собственной инициативе заявителя)
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; представляется по собственной инициативе заявителя)
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
информацию о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пунктах "д", "е" настоящего заявления; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
копию документа о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо документа центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо документа о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (представляется в случае, если ребенок относится к детям указанным в пункте "г" настоящего заявления; предоставляется по собственной инициативе заявителя)
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации (представляется в случае повторного обращения за сертификатом)
согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя), подавшего заявления, ребенка (детей) в отношении которого рассматривается вопрос о выдаче сертификата
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификатов организованной группе детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; представляется по собственной инициативе заявителя)

     Подтверждаю  достоверность   сведений,  указанных  в   заявлении   и

прилагаемых документах.

"__"___________года _____________________________

                       (подпись заявителя)

_____________________

(регистрационный номер заявления)

Количество принятых документов

Дата

Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                               телефон)

------------------------------линия отрыва-------------------------------

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью)