Приложение 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления
Муниципальной услуги

               ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                                  Разрешение

                           N ________ Дата ________

                (наименование уполномоченного органа местного

                               самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

                       (Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в

                                     куб.м или кв. м)

Период производства земляных работ: с _____________ по _____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____

_________________________________________________________________________

Сведения о  должностных лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ: __________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

                Ф.И.О.               должность уполномоченного сотрудника

Сведения о сертификате электронной подписи