Приложение N 1. Заявление на вынужденное уничтожение (вырубку) зеленых насаждений

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право вырубки
зеленых насаждений"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан);

                        для индивидуальных предпринимателей: ИНН;

                        для юридических лиц: наименование организации,

                        организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ВЫНУЖДЕННОЕ УНИЧТОЖЕНИЕ (ВЫРУБКУ) ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

     Прошу    выдать  разрешение  на  вынужденное  уничтожение  (вырубку)

зеленых насаждений.

     Адрес,   по  которому  произрастают  заявляемые  к  вырубке  зеленые

насаждения (с указанием значимых ориентиров)

_________________________________________________________________________

     Количество  заявляемых  к вынужденному уничтожению (вырубке) зеленых

насаждений

_________________________________________________________________________

     Видовой  состав  заявляемых  к  вынужденному  уничтожению  (вырубке)

зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

     Принадлежность    заявителю    земельного    участка,    на  котором

произрастают  заявляемые  к  вынужденному  уничтожению  (вырубке) зеленые

насаждения

_________________________________________________________________________

     Причины    (обоснования)    необходимости  вынужденного  уничтожения

(вырубке) зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

     Иные сведения

_________________________________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                            (подпись, расшифровка)

"____" _______________ 20 ______ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"______" ______________20___г.