Приложение N 3. Заявление об отсутствии необходимости разработки мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Приложение N 3
к административному регламенту

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от ___________N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отсутствии необходимости разработки мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Заявитель ____________________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории, полное и (если имеется) сокращенное,

_____________________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес ___________________________________________________

Почтовый/фактический адрес ____________________________________________

Телефон/факс/E-mail ___________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

ОГРН / ОГРНИП _______________________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Код и категория объекта, в соответствии со свидетельством о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

_____________________________________________________________________

Прошу согласовать отсутствие необходимости разработки мероприятий по уменьшению выбросов в периоды НМУ на источниках объекта НВОС

_____________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

_____________________________________________________________________

Приложение: 1.________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________;

4. Опись представленных документов на ____ л. в ___ экз. (для почтовых отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (нужное подчеркнуть):

- документа на бумажном носителе в министерстве;

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметить один из вариантов):

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

СНИЛС

Руководитель __________________________ _________ ___________________

(Должность) (наименование организации) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. __________________

(дата)

ФИО, телефон исполнителя (контактного лица)