Приложение N 9. Акт проведения проверки (комиссионного обследования) для предоставления экстренной социальной помощи

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению экстренной социальной
помощи гражданам, находящимся
в кризисной жизненной ситуации, в случаях,
установленных Правительством
Санкт-Петербурга (Уникальный реестровый
номер - 7800000010000100095)

                     Правительство Санкт-Петербурга

                              Администрация

                  ____________________________________

                         района Санкт-Петербурга

                                   Акт

   проведения проверки (комиссионного обследования) для предоставления

                      экстренной социальной помощи

                        от ____________________

                                 (дата)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

3. Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:

_________________________________________________________________________

6. Льготная категория:

_________________________________________________________________________

7. Номер ЭСРН:

_________________________________________________________________________

8. Сведения о месте работы заявителя/должность:

_________________________________________________________________________

9. Сведения о принадлежащем заявителю (членам семьи заявителя) имуществе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о составе семьи:

N п/п	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Место работы/учебы (должность)	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и т.д.

11. Сведения о среднедушевом доходе семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о жилищно-бытовых условиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Перечень предметов первой необходимости, утраченных в результате

пожара, аварий тепло-, газо-, водо-, электроснабжения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Заключение обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Должность, ФИО и подпись лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Подпись заявителя:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                    (расшифровка подписи)