Приложение N 11. Доверенность на получение государственной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению экстренной социальной
помощи гражданам, находящимся
в кризисной жизненной ситуации, в случаях,
установленных Правительством
Санкт-Петербурга (Уникальный реестровый
номер - 7800000010000100095)

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                   на получение государственной услуги

Санкт-Петербург                                     "___" ______ 20___ г.

     Я, _________________________________, "___" _______ ____г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _____ N ______, выдан _____________________________________

"___" ______ ____г., зарегистрированный(ая) по адресу: _________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________, "___" ______ ____ г. рождения,

   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии _____ N _____, выдан ______________________________________

"___" ______ ____г., зарегистрированному(ой) по адресу: ________________,

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________, в целях

получения государственной услуги ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации ______ района Санкт-Петербурга и

(или) структурных  подразделениях  Санкт-Петербургского  государственного

казенного   учреждения    "Многофункциональный    центр    предоставления

государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от  моего

имени следующие действия:

     -  подавать  от  моего  имени  заявление  на   получение   указанной

государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

     - получать результат указанной государственной услуги;

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной государственной услуги.

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ______ месяца(ев).

Доверитель ______________________________________________________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)       (Подпись)