Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги учета личных подсобных хозяйств

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                     В администрацию Ольского

                                     муниципального округа

                                     Магаданской области

                                     от ________________________________,

                                     (ФИО физического лица)

                                     проживающего по адресу _____________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

Заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной  книги учета  личного  подсобного

хозяйства, расположенного по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.

"____" ____________ 20__ г.                  ____________________________

 дата подачи запроса                           личная подпись заявителя