Приложение 3. Заявлений о назначении ежегодной единовременной денежной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной помощи"

            Заведующему отделом социальной защиты населения администрации

                                                      Дзержинского района

                                                            Л.Е. Егоровой

            от __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

       адрес проживания _________________________________________________

       паспортные данные ________________________________________________

                              (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  государственную  социальную  помощь в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области":

1. На основании социального контракта,

2. В виде ежегодной единовременной денежной выплаты (нужное подчеркнуть).

Сообщаю:

N п/п	Сведения о составе семьи (указать степень родства)	Сведения о доходах за 3 месяца (руб.), учитываемых для оказания государственной социальной помощи
		Заработная плата	пенсии	Пособия и льготы	Пособие по безработице		стипендия	Пособия из ФСС	алименты	Проценты по банковским вкладам
1.
N п/п	Сведения о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о доходах от имущества (руб.)				Сведения о предоставлении гос. соц. помощи в виде предоставления социальных услуг (руб.)
						Лекарственные средства		Путевка на лечение	Проезд на междугородном транспорте
1.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

- Паспорт гражданина РФ;

- Сведения о доходах;

- Сведения  о  принадлежащем  мне  (моей  семье)  на  праве собственности

имуществе;

- Документ,   подтверждающий   обучение  в  организациях,  осуществляющих

образовательную  деятельность,  по  очной  форме  (в отношении заявителе,

обучающихся  по  очной  форме  обучения  в образовательных организациях);

- Документ, подтверждающий льготный статус;

- Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации.

Все  совершеннолетние  члены  семьи  согласны  на  заключение социального

контракта и обработку своих персональных данных:

_______________________________________________   _______________________

               (Ф.И.О)                                   (подпись)

_______________________________________________   _______________________

               (Ф.И.О)                                   (подпись)

Даю   свое   согласие   ОСЗН  Дзержинского  района  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положениями Федерального закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я предупрежден (а) об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

социальной   помощи.  Против  проверки  представленных  мной  сведений  и

посещения  семьи  представителями  отдела  социальной защиты населения не

возражаю.   Дети  на  полном  государственном  обеспечении  не  находятся

(находятся).  Трудовую  деятельность не осуществляю (нужное подчеркнуть).

____________________20____ года                     _____________________

        (дата)                                       (подпись заявителя)

Принято документов _______________________

Заявление  принято  и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о

назначении государственной социальной помощи

за N __________ от ________________ года   ______________________________

                                                (подпись специалиста,

                                                принявшего заявление)