Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 22 мая 2023 г. N 2641

Заявка
на предоставление субсидии на оказание услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках (далее - Субсидия)

Получатель Субсидии, имеющий право на получение Субсидии

______________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

в соответствии с ______________________________________________________

______________________________________________________________________

(реквизиты, наименование муниципального правового акта, устанавливающего порядок предоставления Субсидии)

просит предоставить в 20___ году субсидию на оказание услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках.

Сумма, заявленная на получение Субсидии ______________________________

1. Информация о получателе Субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ______________________________________________________

ИНН/КПП: ____________________________________________________________

Юридический адрес: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Фактический адрес: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование банка: __________________________________________________

Р/сч.: ________________________________________________________________

К/сч.: ________________________________________________________________

БИК: _________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _______________

Контакты (телефон, e-mail): _____________________________________________

2. Получатель Субсидии подтверждает, что:

2.1. Предоставлял (предоставляет) услуги теплоснабжения населению, проживающему на территории временного поселка Кедровый-1, во втором полугодии отчетного финансового года и первом полугодии текущего года.

2.2. По состоянию на 01.___.20___ г.:

2.2.1. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление Субсидии, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед публично-правовым образованием, из бюджета которого планируется предоставление Субсидии, на цели, установленные порядком предоставления Субсидии.

2.2.2. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

2.2.3. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российского юридического лица не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

2.2.4. Не получает бюджетные средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии, на основании иных нормативных правовых актов, муниципальных правовых актов на цели, указанные в настоящей заявке.

2.2.5. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг.

2.2.6. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

________________________ (Ф.И.О. (при наличии)

_____________ (подпись)

м.п.

(при наличии)