Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
к Порядку
предоставления администрацией Рамонского
муниципального района Воронежской области
субсидий на компенсацию части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с уплатой первого взноса (аванса)
при заключении договора (договоров) лизинга
оборудования с российскими лизинговыми
организациями в целях создания и (или) развития
либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

                                                             Форма анкеты

                                 Анкета

                          получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или  среднего  предпринимательства-

получателе поддержки

	(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)							(дата оказания поддержки)
	(ИНН получателя поддержки)							(отчетный год)
	(система налогообложения получателя поддержки)							(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
	(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)							(основной вид деятельности по ОКВЭД)

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
7.1	в том числе объем налогов, уплаченных в бюджеты всех уровней (без НДС и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

N	Наименование показателя	Ед. измерения	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

_______________/____________________________/

  (подпись)       (расшифровка подписи)

"___"__________20__г.

М.П.

(при наличии)