Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение

к положению о присуждении премии

Главы муниципального образования

"Молодежный Вектор

                      Пакет документов соискателя

                премии Главы муниципального образования

                    городской округ "Смирныховский"

                          "Молодежный Вектор"

                          в ______________ году

Ф. И. О. соискателя _____________________________________________________

                           Конкурсная номинация

_________________________________________________________________________

Выдвигающая  организация ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Представление на соискателя

                 премии главы муниципального образования

                      городской округ "Смирныховский"

                          "Молодежный вектор"

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место учебы (работы) ____________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Номинация _______________________________________________________________

                 Краткая  характеристика-рекомендация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список подтверждающих документов ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель выдвигающей организации ____________________________________

                                                 Дата, печать

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта/представителя субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

            (адрес субъекта / представителя субъекта персональных данных)

паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа,

_________________________________________________________________________

выдавшего паспорт субъекта / представителя субъекта персональных данных)

     даю  согласие  МКУ  "Отдел  культуры,  спорта,  туризма,  молодёжной

политики"    администрации   МО  ГО  "Смирныховский"  на  обработку  моих

персональных  данных,  для  участия  в  конкурсе  на  присуждение  премии

"Молодёжный вектор"

                  (цели обработки персональных данных)

     Настоящее  согласие  распространяется на обработку моих персональных

данных,  с использованием средств автоматизации и без использования таких

средств,   включая  следующие  действия:  сбор,  запись,  систематизация,

накопление,      хранение,    уточнение,    извлечение,    использование,

блокирование, удаление и уничтожение.

     Мне  известно,  что  настоящее  согласие  на  обработку персональных

данных  может быть мной отозвано на основании моего письменного заявления

в    МКУ    "Отдел    культуры,   спорта,  туризма,  молодёжной  политики

администрации МО ГО "Смирныховский".

     Настоящее  согласие  действует  до  достижения  вышеуказанных  целей

обработки  персональных  данных или до даты регистрации моего письменного

заявления на отзыв настоящего согласия.

     Я  подтверждаю,  что,  подписывая  настоящее  согласие,  действую по

своей воле и в своих интересах.

________________________________     _____________________     __________

(подпись субъекта/представителя      (расшифровка подписи)        (дата)

 субъекта персональных данных)