Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ____________________________________ ____________________________________ (наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу разрешения на размещение объекта) от кого: ____________________________________ ____________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________ ____________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ____________________________________ ____________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁷

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановление правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка. ⁸, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях_____________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

_____________________________________________________________________

на срок_______________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии):______________________

Сведения о вырубке деревьев. ⁹

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

_____________________ (наименование должности)

______________ (подпись)

_________________________________ (фамилия и инициалы уполномоченного лица организации направляющей заявление)

Дата__________________

⁷ Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом субъекта Российской Федерации

⁸ Указать, если требуется использование только части земельного участка

⁹ Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка.