Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ____________

Дата ____________

Администрация Тейковского муниципального района

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя: (заказчика): _________________________________

__________________________________________________________________.

Адрес производства земляных работ: __________________________________

__________________________________________________________________.

Наименование работ: _______________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м^3 или кв. м): _________

__________________________________________________________________.

Период производства работ: с ______________ по _____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: __________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Отметка о продлении

Начальник отдела градостроительства Т.В. Баранчук

Сведения о сертификате электронной подписи