Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 25.05.2023 N 363-ПП

Приложение
к Порядку и условиям предоставления единовременной
денежной выплаты семье гражданина, принимающего
(принимавшего) участие в специальной военной
операции на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области и Херсонской
области или призванного на военную службу
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации в соответствии с Указом Президента
Российской Федерации от 21 сентября 2022
года N 647 "Об объявлении частичной
мобилизации в Российской Федерации"

Форма

                              СПИСОК

  лиц, претендующих на получение единовременной денежной выплаты семье

  гражданина, принимающего (принимавшего) участие в специальной военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

    Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или

      призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

     Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

     Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной

               мобилизации в Российской Федерации" 

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, расположенного на территории

                         Свердловской области)

Номер строки	Сведения о лице, претендующем на получение единовременной денежной выплаты*					Адрес проживания лица, претендующего на получение единовременной денежной выплаты					Контактные данные лица, претендующего на получение единовременной денежной выплаты		Реквизиты кредитной организации для перечисления единовременной денежной выплаты		Ф.И.О. гражданина, принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации	Степень родства*
	фамилия	ИМЯ	отчество (при наличии)	дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	страховой номер индивидуального лицевого счета (000-000-000-00)	населенный пункт	улица	номер дома	номер корпуса	номер квартиры	номер телефона	адрес электронной почты (при наличии)	наименование кредитной организации	номер лицевого счета в кредитной организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

-----------------------------

     *В  соответствии  с  пунктом  2  Порядка  и  условий  предоставления

единовременной    денежной    выплаты    семье  гражданина,  принимающего

(принимавшего)  участие  в  специальной  военной  операции на территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Запорожской  области  и  Херсонской  области  или  призванного на военную

службу    по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в

соответствии  с  Указом  Президента  Российской  Федерации от 21 сентября

2022  года  N  647  "Об  объявлении  частичной  мобилизации  в Российской

Федерации", утвержденных Правительством Свердловской области.

Должностное лицо

уполномоченного органа

муниципального образования,

расположенного на территории

Свердловской области ________________ _______________ __________________

                        (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

_________

 (дата)