Приложение N 2. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальные
образовательные организации Архаринскому району,
реализующие программы общего образования"

                          Форма заявления

           о зачислении в образовательную организацию

                                       Решение руководителя

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       "___" __________ 20 ___ __________

                                                                 подпись

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование образовательной

                                                  организации)

                                      ФИО _______________________________

                                      Вид документа: ____________________

                                      Серия ____________ N ______________

                                      кем и когда выдан _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                             Заявление

     Прошу зачислить в ___ класс ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

                         или поступающего)

     Дата рождения ребенка или поступающего: "___" ______________________

20____ г.

     Адрес  места  жительства  и (или)  адрес  места  пребывания  ребенка

или поступающего: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    родителе    (родителях)   (законном   представителе

(законных представителях) ребенка:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________

________________________________________________________________________;

     адрес   электронной   почты,   контактный   телефон,   (при наличии)

родителя (законного представителя) ребенка или поступающего: ____________

________________________________________________________________________;

     адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________

     адрес   электронной   почты,   контактный   телефон,  (при  наличии)

родителя (законного представителя) ребенка или поступающего: ____________

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   информировать   о   ходе   предоставления   Первоочередное /

преимущественное услуги право на зачисление

     +-+                                +-+

     | | - по электронной почте;        | | - имеется;

     +-+                                +-+

     +-+                                +-+

     | | - по телефону;                 | | - не имеется.

     +-+                                +-+

     +-+

     | | - по почте.

     +-+

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" я, __________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявляю о потребности ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенк

                            или поступающего)

в   обучении   по   адаптированной  образовательной  программе  и (или) в

создании специальных      условий      для    организации   его  обучения

и   воспитания   в   соответствии     с   заключением   психолого-медико-

педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной

программой   реабилитации   или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)

(прилагается).

     Также      даю      свое      согласие    на  обучение  ребенка   по

адаптированной образовательной    программе    (в   случае  необходимости

обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).

     Также      даю      свое    согласие  (в  случае  подачи   заявления

поступающим, достигшим    возраста    восемнадцати    лет)   на  обучение

по адаптированной образовательной программе   (в    случае  необходимости

обучения   указанного   поступающего  по  адаптированной  образовательной

программе).

     Настоящее    согласие   может   быть   отозвано  мной  в  письменной

форме и действует до даты  подачи  мной  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________          ____________________          ___ __________ ________

(подпись)               (И.О Фамилия)                   (дата)

     Приложение: 1. ________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

                 2. ________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

                 3. ________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной   деятельности  в  учреждении,  права  и

обязанности  обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на интернет-сайте

образовательного учреждения, ознакомлен(ознакомлена).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

__________          ____________________          ___ __________ ________

(подпись)               (И.О Фамилия)                   (дата)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, _________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

     даю  свое  согласие  на обработку персональных данных моего ребенка,

или    поступающего,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу  в

электронной    форме   по  открытым  каналам  связи  в  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и  действует  до  даты подачи мной заявления об отзыве

настоящего согласия.

__________          ____________________          ___ __________ ________

(подпись)               (И.О Фамилия)                   (дата)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012

N  273-ФЗ  "Об  образовании  в  Российской  Федерации"  даю  согласие  на

обучение        моего        несовершеннолетнего        ребенка        на

_____________________________  языке;  на получение образования на родном

языке  из  числа  языков  народов Российской Федерации или на иностранном

языке:       ______________________________________________.    Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве.

__________          ____________________          ___ __________ ________

(подпись)               (И.О Фамилия)                   (дата)