Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 12
к административному регламенту

                               Заявление

   о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование    уполномоченного    органа    на  выдачу  результата

предоставления муниципальной услуги)

     Прошу    выдать  дубликат  результата  предоставления  муниципальной

услуги (V): решение уведомление от ___ __________ _____ N _____ о _______

_________________________________________________________________________

     (полное  наименование  объекта,  адрес  по  которому  он расположен,

кадастровый номер, инвентарный номер)

     Информацию прошу предоставить (V):

     +-+ почтой

     +-+

     +-+ лично

     +-+

     +-+ кол-во экз.

     +-+

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

                           Анкета заявителя

Ф.И.О. физического лица (либо его уполномоченного заявителя)/полное наименование юридического лица:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/для юридических лиц юридический или фактический адрес:
Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
Контактный телефон:

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц).

     2. Копия  свидетельства  о  государственной регистрации юридического

лица.

     3. Копии   документов,   подтверждающих   полномочия   представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. физического лица/должность,  полное наименование юридического

лица, Ф.И.О. руководителя)