Приложение N 14. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса" без рассмотрения

Приложение N 14
к административному регламенту

                               Заявление

об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение

адреса  объекту  адресации,  изменение и аннулирование такого адреса" без

                             рассмотрения

     Прошу  оставить  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги

"Присвоение  адреса  объекту  адресации, изменение и аннулирование такого

адреса" от ___ __________ _____ N _____ без рассмотрения.

     Информацию прошу предоставить (V):

     +-+ почтой

     +-+

     +-+ лично

     +-+

     +-+ кол-во экз.

     +-+

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

                           Анкета заявителя

Ф.И.О. физического лица (либо его уполномоченного заявителя)/полное наименование юридического лица:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/для юридических лиц юридический или фактический адрес:
Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
Контактный телефон:

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц).

     2. Копия  свидетельства  о  государственной регистрации юридического

лица.

     3. Копии   документов,   подтверждающих   полномочия   представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. физического лица/должность,  полное наименование юридического

лица, Ф.И.О. руководителя)