Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о порядке и
условиях награждения знаком
отличия Ненецкого автономного
округа, утвержденному
постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 25.05.2023 N 33-пг

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                    _____________________________________

                                        (наименование знака отличия

                                       Ненецкого автономного округа)

                                    _____________________________________

                                      (наименование населенного пункта)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ___________________________ 3. Пол _____________________

                    (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

                                поселок, село, деревня)

5. Должность, место работы, службы, род занятий _________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование органа государственной власти (государственного

    органа), органа местного самоуправления, организации с указанием

               организационно-правовой формы и должности)

6. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией

_________________________________________________________________________

    (индекс, республика, край, область, округ, район, город, поселок,

        сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

7. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                              заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ____________________

9. Какими государственными,  ведомственными  наградами  СССР,  Российской

Федерации и наградами Ненецкого автономного округа  награжден(а)  и  дата

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном трудовом коллективе ________________________________

Стаж работы в должности ____________________________

                        (для руководящих работников)

11. Стаж работы в Ненецком автономном округе ____________________________

12. Трудовая   деятельность    (включая    учебу    в    профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования, военную службу):

Период работы (службы, учебы) - месяц и год		Должность с указанием организации (места работы)	Местонахождение организации
принят	уволен

Сведения,  указанные  в  пунктах  1-12, соответствуют  данным  документа,

удостоверяющего    личность,    трудовой  книжки,  дипломов  о  получении

образования и военного билета.

___________________      ___________________      _______________________

    (должность)               (подпись)             (фамилия, инициалы)

М.П.

13. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг    представляемого к

награждению