Приложение 3. Акт о погребении

Приложение 3
к Порядку
деятельности специализированной
службы по вопросам
похоронного дела на территории
МР "Хвастовичский район"

                                Акт

                            о погребении

________________________________                 "__" __________ 20___ г.

наименование населенного пункта,

на территории которого составлен

настоящий акт

Осуществлено погребение умершего ________________________________________

                                        Ф.И.О., дата и место

_________________________________________________________________________

рождения, гражданство, дата и место смерти; вид, дата составления и номер

_________________________________________________________________________

     документа,    подтверждающего   факт  смерти;  наименование  органа,

выдавшего указанный документ

на общественном кладбище ________________________________________________

                          наименование населенного пункта, на территории

________________________________________________________________________.

                которого находится кладбище

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.,  должность  лица, непосредственно осуществлявшего  подпись

                     погребение

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.,  должность  лица, непосредственно осуществлявшего  подпись

                     погребение

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.,  должность  лица, непосредственно осуществлявшего  подпись

                     погребение

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.  (наименование)  заявителя,  его  представителя     (подпись)

      в случае его присутствия при осуществлении погребения

                                                          М.П.

                                      (для заявителя - юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,    должность   руководителя  специализированной   (подпись)

              службы  по вопросам похоронного дела)

                                                          М.П.