Приложение N 1. Заявление на получение адресной материальной помощи на частичную компенсацию стоимости проезда до города Курска и обратно гражданам, страдающим онкологическими заболеваниями

Приложение N 1
к Порядку предоставления адресной материальной
помощи на частичную компенсацию стоимости проезда
до города Курска и обратно гражданам, страдающим
онкологическими заболеваниями, утвержденному
постановлением Администрации Железногорского
района Курской области
от 22.05.2023 N 380

                         Главе Железногорского района

                         Курской области

                         А.Д. Фролкову

                         Ф. _____________________________________________

                         И. _____________________________________________

                         О. _____________________________________________

                                            (заявителя)

                         проживающего по адресу: ________________________

                                                         (индекс)

                         Курская область, Железногорский район

                         ________________________________________________

                                       (населенный пункт)

                         ул. ______________________ дом. N _____ кв. ____

                         паспорт: серия ____________ N __________________

                         дата выдачи "________"_____________________ года

                         кем выдан: _____________________________________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                         категория ______________________________________

                         телефон ________________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать адресную материальную помощь на ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адресную материальную  помощь  прошу  перечислить  через  ПАО  "Сбербанк"

на лицевой счет N _______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     +-+

     +-+ - копия паспорта (стр. 2, 3, 4, 5);

     +-+

     +-+ - копия СНИЛС;

     +-+ - справка ОБУЗ "Курский онкологический научно-клинический  центр

     +-+ имени Г.Е. Островерхова", с  указанием  даты  посещения  Центра,

         заверенная  подписью,  печатью  врача  и  штампом  Центра,  дата

         посещения Центра не должна превышать 12 месяцев,  предшествующих

         месяцу обращения;

     +-+ - копия  справки  медико-социальной   экспертизы   (при  наличии

     +-+ инвалидности);

     +-+

     +-+ - реквизиты лицевого счета.

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю письменное согласие на обработку

Администрацией    Железногорского    района   (далее  -  Оператор),  моих

персональных  данных,  находящихся  в  личном  деле  на оказание адресной

материальной  помощи, а именно: фамилия, имя, отчество; пол; день, месяц,

год    и  место  рождения;  документ,  удостоверяющего  личность,  и  его

реквизиты;  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  (по  паспорту) и адрес

фактического    проживания;    телефонный    номер   (домашний,  рабочий,

мобильный),  адрес  электронной почты; иные сведения находящиеся в личном

деле.

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Оператора и обеспечения моих прав в

соответствии  с нормативно-правовыми актами, содержащими нормы социальной

поддержки и социальных гарантий.

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных: ________________________

_________________________________________________________________________

        (Сбербанку, отделению почтовой связи, иному учреждению)

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность  их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

     В  случае  отказа  в  оказании  адресной  материальной  помощи прошу

информировать меня по телефону: _________________________________________

"___"______________ 20____ г.       _____________ _______________________

           (Дата)                     (Подпись)          (Ф.И.О.)