Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий инвалидов всех категорий

Приложение N 3
к Порядку предоставления адресной материальной помощи
инвалидам всех категорий, утвержденному постановлением
Администрации Железногорского района Курской области
от 22.05.2023 N 380

                                   Акт

                  обследования жилищно-бытовых условий

                                             "___"______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

Дата рождения _____________ Пол ______ Семейное положение _______________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, размер заработной платы (пенсии) __________________________

_________________________________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Размер зарплаты, пенсии, стипендии	Размер пособия, компенсационных выплат
1	2	3	4	5	6 *	7 *

Предоставляемые льготы по действующим нормативно-правовым актам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1. ___________________________ _______________________ __________________

           (должность)                (Ф.И.О.)             (подпись)

2. ___________________________ _______________________ __________________

           (должность)                (Ф.И.О.)             (подпись)

3. ___________________________ _______________________ __________________

           (должность)                (Ф.И.О.)             (подпись)

4. ___________________________ _______________________ __________________

          (обследуемый)               (Ф.И.О.)             (подпись)

------------------------------

^* _{заполняется со слов обследуемого.}

------------------------------