Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
Псковской области государственной услуги
по выдаче разрешения
на строительство, продлению срока
действия разрешения на строительство,
внесению изменений в разрешение на
строительство и выдаче разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию

                                                                    Форма

                                                             Председателю

                                                Комитета по строительству

                                        и жилищно-коммунальному хозяйству

                                                        Псковской области

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                              ___________________________________________

                               реконструкцию, ИНН, юридический и почтовый

                              ___________________________________________

                                             адреса, телефон)

                              ___________________________________________

                                  Заявление

             о продлении срока действия разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

       органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                     органа местного самоуправления)

В   соответствии  со   статьей   51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение на  строительство в связи с

необходимостью продления срока действия  разрешения   на строительство на

____________ месяца (-ев).

                        1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

               2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Причина продления:

_________________________________________________________________________

 (причины невыполнения условия об окончании срока строительства объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние объекта:

Виды работ	Период начала и окончания работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложение:______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                      ________________  ________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)