Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в пользование
водных объектов,
находящихся в собственности
муниципальных образований,
на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование
на территории муниципального образования
"Холмский городской округ"

                                          Мэру муниципального образования

                                               "Холмский городской округ"

                                от гр. __________________________________

                                местожительство _________________________

                                _________________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность заявителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                       Для заявителя - юридического лица:

                                наименование ____________________________

                                    юридический адрес или местонахождение

                                _________________________________________

                                ОГРН _______________, ИНН _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты _________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении в пользование водных объектов

_________________________________________________________________________

                 полное наименование юридического лица,

      организационно-правовая форма, Ф.И.О. физического лица, ИП

в лице __________________________________________________________________

                         должность, Ф.И.О.

Действующего на основании _______________________________________________

                                        Устав, доверенность

Зарегистрированное по адресу: ___________________________________________

___________________________ Телефон (по желанию заявителя) ______________

ИНН _____________________________________________________________________

    На основании ч. 3 ст. 11 Водного кодекса РФ просим предоставить в

  пользование водный участок, находящийся в муниципальной собственности

площадью _____________ кв. м, ___________________________________________

для использования под ___________________________________________________

                                     вид использования

Участок расположен ______________________________________________________

                                     адресные ориентиры

принадлежит предприятию на праве ________________________________________

                                               пользование

на основании ____________________________________________________________

                   реквизиты документа, удостоверяющего

                        право пользования участком

разрешенное использование _______________________________________________

Параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км)_____________________

Регистрационный  код  гидротехнических  сооружений  в Российском регистре

гидротехнических  сооружений  (в случае использования водного объекта для

осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства)  в прудах, образованных

водоподпорными  сооружениями  на  водотоках,  и  с акваторией площадью не

более 200 гектаров,  а также на водных объектах,  используемых в процессе

функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой

аквакультуры  (рыбоводства)  на  водных  объектах  с  акваторией площадью

больше  200  гектаров,   образованных   до   1980   года   водоподпорными

сооружениями на водотоках)___________________________________________

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие мое право  на приобретение

данного земельного участка.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

                (Ф.И.О., подпись, физического лица или его представителя)

"____" _____________ 20__ г.

     Одновременно  с  копиями  документов   предъявляются  оригиналы  для

установления их тождественности.

     Настоящим заявлением я даю согласие на  обработку моих  персональных

данных   Департаментом   по   управлению   муниципальным   имуществом   и

землепользованию  администрации  муниципального   образования   "Холмский

городской округ".

Цель обработки персональных данных:  Предоставление в  пользование водных

объектов,  находящихся  в  собственности  муниципальных  образований,  на

основании решений о предоставлении водных объектов в пользование.

     Заявитель:__________________________________________________________

               (Ф.И.О., подпись, физического лица или его представителя)

"____" _______________ 20__ г.